El 5 de junio se ha celebrado en el Hospital Universitario Ramón y Cajal la III Jornada de la Asociación HHT España para Investigadores y Clínicos que están involucrados en el diagnóstico, tratamiento e investigación de la HHT. Una alta participación de asistentes que han compartido
conocimientos y debatido sobre las últimas propuestas vinculadas a la Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria (HHT).
Mesa Inaugural:
Dª. Pilar Sánchez-Pobre Bejarano, Gerente Adjunto Ordenación Asistencial e Innovación Organizativa. Gerencia Asistencial Hospitales.
Dr. Rafael Martínez Fernández, Director Médico del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Dr. Luis Manzano Espinosa, Jefe de Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
D. Martín Jiménez Fernández, Presidente de la Asociación HHT España.
D. Ángel García Bravo, Miembro de la Junta Directiva de FEDER.
En atril: Dr. Vicente Gómez del Olmo, Facultativo Especialista del Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Charla inaugural : Del estudio genético al consejo personalizado
- Dr. Miguel Ángel Moreno.
Nos informa de que en el estudio genético se emplean 21.5 horas por cada caso.
El estudio se realiza del panel al exoma.
Existencia de casos complejos en los que hay que hacer una labor detectivesca más allá de la Inteligencia Artificial.
Demanda la creación de una especialidad de Genética en el Sistema Nacional de Salud.
- Dra. Patricia Fernández San José
La Genética no es un criterio diagnóstico directo, pero sí está cubierto en los criterios de Curaçao por el criterio de afectación familiar.
El rendimiento global del estudio genético es del 97% en HHT.
Los pacientes de HHT presentan mutación en ACVRL1 en el 52% de los casos.
Las más frecuentes son las mutaciones puntuales. Un 10% presentan mutaciones tipo duplicación y deleción.
La penetrancia de la enfermedad está ligada a la edad.
Mesa A. Ámbito científico
Modera: Dr. Carmelo Bernabéu
- Dra. Luisa María Botella
Expone un caso raro de un joven con HHT que presenta centenares de malformaciones vasculares pulmonares. Se le somete a trasplante pulmonar y parte de la pieza quirúrgica se envía al CSIC-CIB, donde se estudia en profundidad, desde el punto de vista celular y genético. Se observa la transformación del fenotipo de célula endotelial a célula mesenquimal.
- Dra. Nuria Bara
Expone los proyectos de investigación de la Unidad de HHT del hospital Ramón y Cajal de Madrid.
- Correlación de fenotipo y genotipo. Estudio de los marcadores inflamatorios en la HHT
- Reposicionamiento de fármacos en estudios in vitro, principalmente, tacrolimus, financiado por la Fundación para la Investigación del hospital R y C. (Proyecto TARGET-HHT)
- Terapia génica en HHT (Proyecto GENESIS-HHT). Se realiza sobreexpresión de endoglina y de ACVRL1 en cultivos de células endoteliales de pacientes mediante vectores virales. Fondos del hospital R y Cajal
- Ensayo clínico fase 2 de Vaderis, con inhibidor de AKT. Resultados pendientes de publicación.
- Dr. Miguel Pericacho
Expone su proyecto de tratamiento con células madre mesenquimales para prevenir el desarrollo de la enfermedad.
ENG -/- inhibe la migración de las células endoteliales.
Puesto que las células endoteliales de los pacientes son disfuncionales, el trasplante de células mesenquimales puede revertir la displasia vascular.
- Dr. Antoni Riera Mestre
Expone sus publicaciones en medicina traslacional, que han dado lugar a varias tesis doctorales. Refleja la intensa actividad y compromiso de la Unidad HHT del hospital de Bellvitge.
- Primer caso mundial de tratamiento con aflibercept para el tratamiento de las hemorragias digestivas.
- Casos complejos de su Unidad de HHT
- Identificación de factores de gravedad.
- Recidiva de las malformaciones vasculares en el hígado trasplantado años después del trasplante hepático
- Futura Tesis Doctoral de la doctora Raquel Torres, que recoge la respuesta a somatostatina de pacientes con hemorragia digestiva.
- Etc.
Mesa B. Ámbito ORL
Modera: Dra. Sol Marcos
- Dr. Álvaro Sánchez
Habla de su experiencia en la realización de escleroterapia de la fosa nasal para el tratamiento de la epistaxis en HHT, tanto en consultas como en quirófano. Nos explica que realiza profilaxis antibiótica. Nos cuenta el excelente resultado y la mejoría de la calidad de vida del paciente
- Dr. Raúl del Castillo
Nos relata su experiencia en la utilización del láser azul en el tratamiento de la epistaxis, con una longitud de onda entre 360 y 480 nanómetros. Nos explica los fundamentos teóricos y los prácticos, y que se puede usar con las funciones de cortar o de coagular (la primera con el tacto y la segunda a la distancia)
- Dr. José Miguel Villacampa
Diserta sobre las tres técnicas que ocupan el último lugar en el algoritmo de tratamiento de la epistaxis, la septodermoplastia, el cierre de la fosa nasal o intervención de Young y de la embolización de las arterias esfenopalatinas, así como del orden de preferencia, de la tolerancia y de los resultados. A pesar de la obstrucción nasal permanente que ocasiona el cierre de la fosa nasal, el paciente mejora su calidad de vida de forma ostensible, presentando una moderada anosmia a la que se acostumbra con el tiempo.
- Dra. Selene Martín
Explica lo que no se debe hacer al abordar una epistaxis de HHT (primum non nocere), qué se debe hacer (autocompresión de la fosa nasal por el propio paciente con la cabeza inclinada hacia abajo, taponamiento con material reabsorbible si no cesa la hemorragia, cruzar sangre y hacer analítica de urgencia) y siempre escuchar al paciente (si dice “no me tapones”, no hay que taponarle).
Mesa C. Malformaciones vasculares
Modera: Dra. María Luisa Pérez
- Dr. Jesús Ribas
Indicaciones de cierre de las malformaciones arteriovenosas pulmonares: todas las que se puedan cerrar. Si hay decenas de ellas debemos decidir hasta cuándo embolizar, por el riesgo acumulado de radiación; en estos casos nos tenemos que guiar por la tolerancia al ejercicio, no por la persistencia de paso de burbujas en la ecocardiografía. También se habló del papel de la prueba de esfuerzo. El riesgo de embolismos sépticos se previene con la antibioterapia profiláctica.
- Dr. Eduardo Fandiño
Nos habla de las malformaciones vasculares cerebrales, que clasifica en 4 tipos: malformaciones arteriovenosas, telangiectasias capilares, anomalías venosas del desarrollo y malformaciones cavernomatosas. Todas las lesiones son más frecuentes en HHT que en la población general, y se nos explica que el riesgo de sangrado varía con cada tipo, siendo mayor en las malformaciones arteriovenosas. Esto último conlleva el diferente seguimiento.
Habla de la clasificación de Spetzler-Martin y de Lawton, así como de las indicaciones de la arteriografía.
Por último, nos explica los diferentes tipos de tratamiento: neurocirugía, embolización (si sangrado activo) y radiocirugía (con efecto lento).
- Dra. Ainhoa Sánchez
Trata de las malformaciones arteriovenosas hepáticas, nos explica los tres tipos de fístulas: arteriovenosas, arterioportales y portovenosas, con los diferentes síntomas de cada una de ellas.
Además, nos ha comunicado el hallazgo de tres patrones al realizar el estudio hemodinámico de las malformaciones vasculares hepáticas: el bueno (presión pulmonar e índice cardíaco normales), el feo (hipertensión pulmonar y elevación del índice cardíaco con resistencias vasculares pulmonares bajas), el malo (hipertensión pulmonar, IC normal y resistencias altas). Cada uno ameritaría un tratamiento distinto.
- Dr. Jaime Company
Uso de la videodermatoscopia para filiar correctamente las lesiones cutáneas, que se clasificaban hasta ahora como telangiectasias cutáneas pero que, debido a su pulsatilidad, son realmente malformaciones arteriovenosas y, por lo tanto, no son de bajo flujo sino de alto flujo. Además, informa de tres patrones dermatoscópicos diferentes.
El láser vascular profundo es el que se aplica a estas lesiones de la HHT, y tiene una horquilla terapéutica estrecha.
Mesa D. Controversias diagnósticas
Modera: Dr. Vicente Gómez del Olmo
- Dra. Nuria López Osle
- Dra. Ana Ojeda
- Dra. Manuela Moreno
- Dr. Adrián Viteri
A propuesta del moderador se van debatiendo los diferentes temas por los ponentes y por la audiencia. El primero versó sobre la utilización de la ecografía o del TAC en el screening de las malformaciones vasculares hepáticas. En la audiencia había disparidad de opiniones, unos pugnaban por la tomografía y otros por la ecografía. La ecografía tiene la ventaja de que no radia al paciente, pero requiere personal muy especializado, que está disponible en muy pocos centros; y para la tomografía es más fácil encontrar personal entrenado. El seguimiento se hará con la misma técnica que se empleó en el screening.
También suscitó un encendido debate el screening de las malformaciones vasculares cerebrales. Todos los miembros de la mesa realizan una angiorresonancia a los pacientes adultos y el seguimiento se establecía según el tipo de malformación encontrada. Otro tema fue el de la realización de resonancia en los niños, por el problema de que precisan sedación anestésica. Se sugirió por parte de la audiencia la realización de la resonancia con el niño dormido en brazos de uno de sus progenitores, que se está llevando a cabo en algunos hospitales con muy buen resultado; y la realización de eco Doppler transcraneal al recién nacido para la detección de las grandes malformaciones, que son las que tiene más riesgo de sangrado. Se decidió que esta última modalidad debería implantarse por su baja morbilidad y bajo coste. No hubo mucho acuerdo en el auditorio sobre la periodicidad del screening en niños, sí en adultos.
En cuanto al seguimiento de las malformaciones arteriovenosas pulmonares se puso sobre el tapete la existencia de trabajos que cuantifican el paso de burbujas por ecocardiografía y que los grados 0 y 1 no se asocian a malformaciones vasculares pulmonares, por lo que a estos pacientes no habría que hacerles TAC y se ahorrarían la radiación; son pocos, pero algo es algo.
Mesa E. Controversias terapéuticas
Modera: Dr. Antoni Riera
- Dr. Daniel López Wolff
- Dr. José Antonio Riancho
- Dra. Raquel Torres
- Dra. Gabriela Poza
El moderador va dando la palabra a los ponentes para que expliquen los temas propuestos. El primero fue el tratamiento de la fibrilación auricular. Se debatió I) el cierre de la orejuela, que conlleva la toma de antiagregantes plaquetarios durante un tiempo prolongado, y II) la anticoagulación indefinida. Se disertó sobre el riesgo de sangrado en ambas modalidades y se llegó a la conclusión que se debería probar con la anticoagulación porque hay un porcentaje no desdeñable de pacientes que la toleran, y si no se tolera se haría el cierre de la orejuela, y se pondría uno o dos antiagregantes según tolerancia y el tiempo que se tolere. Es decir, el tratamiento se debe adaptar al paciente y no el paciente al tratamiento.
En cuanto a la ferroterapia, se concluyó que los pacientes con HHT que la precisan de forma repetida, deben evitar el hierro carboximaltosa por el riesgo de hipofosfatemia, osteomalacia y fracturas, aunque sí lo podrán recibir monitorizando los niveles de fósforo después de la administración del hierro, ya que descienden una semana después y se normalizan en un mes. Se debatió sobre la administración de bevacizumab en contextos diferentes a los que recogen las guías (anemización severa por epistaxis o sangrados digestivos y situación de pretrasplante hepático). Se vio que había dos centros en España que utilizan el bevacizumab en mujeres con graves fístulas hepáticas y elevación de la presión pulmonar, sin indicación de trasplante, con la finalidad de prevenir el efecto deletéreo de la circulación hiperdinámica sobre la estructura y la funcionalidad cardíacas. Probablemente, este sea una nueva indicación que el grupo español de HHT pueda implantar en la comunidad internacional.
CLAUSURA
Y después de abordar estos temas controvertidos, en los que cada médico aportó su experiencia y los pacientes presentes en la sala intentaron solventar sus dudas, se celebró la mesa de clausura, en la que se leyeron las conclusiones que aquí se recogen de una forma más ampliada.
Dr. Fernando Roldán Moll, Subdirector Médico del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Dra. María Laura García Bermejo, Directora Científica del IRYCIS.
Dr. José Luis Patier de la Peña, Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Dr. Vicente Gómez del Olmo, Servicio de Medicina Interna del Hospital Universitario Ramón y Cajal.
Ilustraciones
