La Asociación HHT España ha participado en la 14ª Conferencia Científica Internacional CURE HHT, celebrada del 28 de septiembre al 2 de octubre de 2022 en Estoril (Portugal), representados por nuestro presidente, Martín Jiménez Fernández y nuestra socia Dra Luisa Mª Botella, que asistido también en representación del CIB Margarita Salas del CSIC.
En la conferencia han participado representantes españoles en la exposición de diferentes posters:
El CIB-CSIC por parte de la Dra. Luisa Botella Cubells, La Universidad de Salamanca por parte del Dr. Miguel Pericacho acompañado de 4 Doctorandas y colaboradoras, y El Hospital de Bellvitge (Barcelona) por parte del Dr. Antoni Riera, acompañado de médicos de la Unidad de HHT del Hospital de Bellvitge. También han participado en mesas redondas: el Dr. Carmelo Bernabeu, como moderador y la Dra Luisa Botella como coordinadora.
A destacar la exposición de la Ponencia “Functional Alterations involved in Increased Bleeding in Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia Mouse Models” del Dr. Miguel Pericacho (Universidad de Salamanca).
Las asociaciones de pacientes hemos estado también representadas, con la coordinación de HHT de Europa, han asistido 14 defensores de pacientes de muchos países europeos: Fernando Brocca, presidente de HHT Europa, Didier Erasme (AMRO France HHT) Tone Soderman, Solveig Ezrahi, Nils Mortensen, Oddbjørn Olsen (HHT Noruega), Giulia De Santis, Claudia Crocione (HHT Italia Onlus) Ria Blom (HHT Holanda), Martin Jimenez Fernandez (HHT España), Marie Ralphs, Petronella McLoughlin (HHT Irlanda), Karen Topaz Druckman (HHT Suiza), Giuseppe Regalia (Fondazione Onilde Carini Italia). Además de asociaciones de América Latina y Estados Unidos.
Resumen del desarrollo de la Conferencia Internacional de CURE HHT
SESIONES PLENARIAS
HELEN ARTHUR (Publicado en Tual-Chalot S, Oh SP, Arthur HM. Modelos de ratón de telangiectasia hemorrágica hereditaria: avances recientes y retos futuros. Front Genet. 2015 Feb 18;6:25. doi: 10.3389/fgene.2015.00025. PMID: 25741358; PMCID: PMC4332371).
Un modelo completo de cómo los modelos de ratón han contribuido al conocimiento y recapitulación de algunos de los trastornos observados en la HHT. Los ratones nulos para los genes ALK1 o ENG muestran letalidad embrionaria debido a importantes defectos en la angiogénesis y el desarrollo del corazón. Sin embargo, los ratones heterocigotos para las mutaciones en cualquiera de estos genes se desarrollan hasta la edad adulta sin efecto alguno sobre la supervivencia. Aunque estos ratones heterocigotos presentan fenotipos vasculares seleccionados relevantes para la patología clínica de la HHT, los fenotipos son variables y, en general, bastante leves. Muestran lesiones auriculares hemorrágicas y una cobertura reducida de los vasos por parte de las células musculares lisas.
Un enfoque alternativo que utiliza ratones knockout condicionales permite estudiar los efectos de la inactivación específica de Eng o Acvrl1 en diferentes momentos del desarrollo y en diferentes tipos de células. Estos ratones knockout condicionales proporcionan modelos robustos y reproducibles de malformaciones arteriovenosas, el modelo de angiogénesis retiniana es muy reproducible. Se pueden observar malformaciones arteriovenosas y un aumento de la proliferación celular y de la musculatura celular en la conexión (shunts).
Otros modelos, como la lesión dérmica por cicatrización de heridas en ratones heterocigotos (Paul Oh) también desencadenan MAV en la piel. También la pérdida de endoglina y la estimulación por VEGF (proangiogénico) induce MAVs. Los modelos KO inducibles por endoglina (endoglina nula) son perfectamente reproducibles. El bloqueo de BMP9 y BMP10 o las pérdidas de Smad 4, Smad 1+Smad5 provocan MAV en la retina neonatal.
En general, un KO inducido (pérdida completa) de cada uno de los componentes del modelo de señalización BMP9/TGFbeta) desencadena MAV.
Cuando se suprime la expresión de endoglina en los pericitos, no se muestran MAV, entonces las MAV aparecen sólo cuando la pérdida de endoglina se produce en las células endoteliales (CE).
Las CE migran durante el desarrollo del árbol venoso al árbol arterial, pero el laboratorio de Jakobson demostró que en los ratones con endoglina nula la migración se reducía y las células endoteliales migraban en contra del flujo.
Cuando se induce la pérdida de endoglina en la vida adulta, los ratones sufren insuficiencia cardíaca debido a la hipertrofia de los cardiomiocitos. Esto se debe al aumento del volumen de flujo sanguíneo en el adulto, encontrándose importantes MAV en la región pélvica después de una semana de inducción de endoglina KO. Estas MAV están muscularizadas y se asocian a una alta concentración local de VEGF. También la respuesta de pErk es elevada en la región pélvica. El tratamiento con anticuerpos contra el VEGF conduce a la desaparición de las MAV.
Las anomalías vasculares en la retina del modelo de pez cebra eng null se rescatan mediante la inhibición del receptor de VEGF, o mediante inhibidores de ERK o mTOR, a dosis bajas.
Conclusiones:
1. Papel de la inflamación en el desencadenamiento de las MAV en los ratones heterocigotos
2. Papel de la cicatrización de heridas
3. La pérdida completa de Endoglin/ALK1 (ratones nulos) en la neoangiogénesis de la retina conduce a la formación de MAV reproducibles
4. El disminuir la vía del VEGF es eficaz para reducir la formación de MAV en ratones
5. Es necesario encontrar las dianas óptimas de esta vía de VEGF, como Erk, Akt/PIK3, mTOR.
Michael Auerbach MD Georgetown -Uso, seguridad y eficacia del hierro intravenoso.
Una revisión sobre las diferentes formas de utilizar el hierro como suplemento.
La principal recomendación es el uso del hierro intravenoso para la HHT en la mayoría de las circunstancias.
El hierro oral para la anemia, en la población general debe ser utilizado cuando la anemia es leve y sin complicaciones, cuando la deficiencia de hierro es sin sangrado considerable. Durante el primer trimestre del embarazo y el segundo trimestre cuando la hemoglobina es >10.
Se debe utilizar el hierro intravenoso (IV), cuando hay intolerancia al hierro oral. En el 2º y 3º trimestre del embarazo, y en el primero si la Hemoglobina es inferior a 10. En cirugías bariátricas En hemorragias uterinas. En HHT. En la enfermedad intestinal, y en la eritropoyesis comprometida por déficit en hierro.
El hierro oral e intravenoso puede tener efectos secundarios:
En el hierro oral: estreñimiento, sabor metálico, náuseas, calambres gástricos y heces verdes.
En el caso del hierro intravenoso, en infusiones del 1 al 3%, los efectos secundarios pueden ser: presión en el pecho, enrojecimiento y dolor de cabeza. La hipersensibilidad grave es extremadamente rara.
Los problemas gatrointestinales en el hierro oral pueden reducirse cuando se reducen las dosis. También las dosis en días alternos, aumentan la absorción de hierro.
103 ensayos clínicos entre 1965 y 2013 han demostrado que no hay efectos de riesgo con la vía intravenosa. No hay diferencias entre las formulaciones de carboximaltosa y ferromaltosa para IV.
El hierro oral no llega a los bebés durante el 2º y 3º trimestre del embarazo, por lo que la vía IV es una clara indicación en el embarazo en caso de anemia.
EN RESUMEN, UNA INDICACIÓN CLARA DEL HIERRO IV PARA LA HTA: Es más eficaz, y con menos efectos secundarios.
Nicholas Benedict. Vaderis therapeutics ltd.Creación de una empresa con una nueva terapia para la HHT.
Vaderis es una empresa con sede en Basilea, que se centra en las enfermedades raras, causadas por malformaciones vasculares. El objetivo principal es la inhibición de las quinasas Akt. Entre los principales trastornos tratados:
HHT y Malformaciones Linfáticas. La empresa tiene 2 años y medio de vida. Vaderis ha realizado una prueba de concepto preclínica en experimentos in vivo con su compuesto principal VADD44. Los ratones inducidos Eng KO fueron tratados con 2,5 mg/Kg, 5 mg/Kg o 10mg/Kg al día. Presentaron una inhibición parcial de la vía pAKT, tanto para Akt1 como para 2. Un estudio preclínico de seguridad favorable, y sin diferencias de género.
Se realizó un ensayo de fase 1 en 66 voluntarios sanos a 3 dosis: 20mg/30mg/40 mg. El objetivo era la Pi3Kinasa y la Akt. Los principales efectos secundarios fueron leves, como diarrea, hiperglucemia y erupciones cutáneas. La erupción se produjo en el 15-20% de los pacientes y se resolvió.
Ahora la empresa ya ha reclutado a 18 pacientes con HHT de un total de 80 previstos para una prueba de concepto en un ensayo clínico que incluye a Norteamérica y Europa.
El compuesto puede ser útil en la HHT, las malformaciones vasculares linfáticas y la MCC. El VADD44 aborda el problema de la HHT mediante la inhibición de Akt. Akt es una diana farmacológica central para la HHT y las malformaciones venosas y linfáticas.
VADD44 es un inhibidor alostérico de PI3K/Akt, los criterios de inclusión para el ensayo clínico en HHT serán anemia crónica, 3 ramas: 27 con dosis de 30 mg, 27 con dosis de 40 mg y 26 con placebo. El final del ensayo está previsto para 2027.
La epistaxis se registrará en un diario y se utilizará una aplicación para capturar la epistaxis diaria.
Actualmente se utilizan otros inhibidores de Akt en oncología.
PhD Mariona Graupera. Señalización celular y otras anomalías vasculares. Perspectivas en PIK3CA y malformaciones vasculares.
La mayoría de las anomalías vasculares están asociadas a la proliferación y a la señalización anormal de PIK3CA. En las lesiones proliferativas, PIK3CA tiene un efecto dependiente del contexto.
-Al inicio de la enfermedad, hay una actividad sostenida de PIK3CA.
-El crecimiento inducible está asociado a la mutación, por ejemplo H104R es una mutación que induce la proliferación en 24 horas, pero las células proliferan más en presencia de factores de crecimiento.
En los ratones, durante la primera semana postnatal (hasta P-6 en la retina), la respuesta es masiva.
A partir de P15/P21 la respuesta es mucho más moderada. Las mutaciones son patógenas en las fases proliferativas sólo cuando las lesiones crecen.
Para la activación sostenida de la PI3K en las células endoteliales derivadas del paciente son necesarias las señales de las proteínas de la matriz extracelular (integrinas).
Para la fase proliferativa aguda, la mutación de la PI3K necesita también factores de crecimiento.
Para una activación sostenida, la presencia de la matriz extracelular es esencial.
Las mutaciones de PIK3 pueden encontrarse como mosaicos en las células somáticas y en la línea germinal.
Alk1 inhibe la señalización de PI3K. En los modelos inducibles con ALK1, la vía PI3K acelera la señalización.
En biopsias de pacientes con HHT2 se encuentra una alta actividad de PI3K, y la vía de PI3K está activada. La pérdida de ALK1 o de antiBMP9/10 conduce a la lesión (AVM, telangiectasias). La inhibición de PI3K/Akt resuelve la lesión en ese contexto.
Se debe buscar la mejor diana para cada enfermedad en la que PIK3ca está desregulada: Síndromes de sobrecrecimiento (como PROS), HHT, CCM, malformaciones.
Mecanismos moleculares y celulares
Kristina Boström. Mecanismo de la proteína Gla de la matriz en la formación y la enfermedad vascular.
El ácido gamma carboxiglutámico de la matriz (proteína Gla o MGP) y la CV2 (crossveinless-2) son inhibidores de las BMP (proteínas morfogenéticas óseas) 4 y 9, todas ellas implicadas en el desarrollo vascular. La expresión de MGP y CV2 inducida por BMP-9 oscila en las células endoteliales cultivadas debido a una regulación de retroalimentación, permitiendo la orquestación de BMP4 y la proliferación, y BMP9 y las actividades de quiescencia del endotelio. Ambos procesos son necesarios para el desarrollo normal de la red vascular.
La ausencia de MGP en funcionamiento da lugar a una red retiniana anormalmente densa en el modelo de neoangiogénesis de los ratones, y permite la formación de MAV.
La pérdida de MGP en ratones KO provoca MAV en múltiples órganos. El MGP es un gen regulador maestro
La deficiencia de MGP promueve la transición endotelio-mesenquimal, y la formación de MAV, están limitadas por la represión de SOX-2. El tratamiento con betabloqueantes (pronetanol, similar al propranolol) disminuye la expresión de SOX-2 y ayuda a evitar la formación de las MAV).
CLAUDIO A FRANCO PhD Un modelo no génetico para investigar las MAV.
Un modelo no genético para investigar las malformaciones arterio-venosas. Siguiendo el protocolo de retinopatía inducida por oxígeno. Si entre los días postnatales P8 y P11 se aplica a los ratones un 75% de oxígeno, hay una regresión vascular en la retina del ratón, luego, si se restablece el oxígeno normal (normoxia) hay una proliferación y entre los días D2 y D6 post-normoxia, y entonces aparecen las malformaciones arteriovenosas. Posteriormente hay una regresión de las AV a partir del día D6 (post-normoxia) y el día 20 postnatal.
Estas MAV no son resultado de la deficiencia de ENG/ALK1. Estas derivaciones se forman rápidamente a través de HIF, porque induce VEGF y Sox2 y ambos conducen a la proliferación. Hay un aumento inicial del diámetro de la vena y predispone a un vaso a formar una derivación de malformación arteriovenosa. ¿Cuál es la causa del aumento del diámetro de los vasos? Los diferentes tratamientos con mitomicina (para inhibir la proliferación), o las diferencias de flujo, no cambian el diámetro. Los cambios de forma, de volumen celular deben ser el mecanismo para el aumento del diámetro del vaso. Este hecho ha sido medido. Hay un aumento dramático en el volumen celular entre D0 y D1 después de la restauración de la presión de oxígeno normal. ¿Cómo se puede inhibir este aumento de volumen? El Everolimus, un inhibidor de mTOR, inyectado después de D0 casi impide la aparición de shunts. La hipoxia y las señales angiogénicas conducen a un aumento anabólico del volumen de las células endoteliales, el diámetro del vaso aumenta y hay un flujo sanguíneo descontrolado, y la formación de shunts. Los inhibidores de Akt mejoran la malformación vascular y el volumen celular.
La señalización BMP es una vía importante que controla el volumen de las CE en un entorno proangiogénico para evitar la formación de shunts. Los shunts no son estables, sino que retroceden. La plasticidad vascular explica la recuperación dependiente del acoplamiento del flujo. La hipótesis es que las mutaciones genéticas pueden no impulsar las malformaciones arteriovenosas, pero inhiben la resolución de las derivaciones AV que se producen de forma natural. Los mecanismos de la plasticidad vascular pueden representar oportunidades terapéuticas. El desarrollo depende de: factores deterministas, factores estocásticos, como la remodelación, la tensión en la adhesión focal, el flujo sanguíneo, la plasticidad celular colectiva. Transición endotelial mesenquimal aumento de volumen.
Cavernomatosis
Douglas M MD Las mutaciones somáticas inician e impulsan el crecimiento de las malformaciones vasculares
Las malformaciones cavernosas cerebrales (MCC) son una anomalía neurovascular que puede producirse de forma esporádica o heredarse debido a mutaciones autosómicas dominantes en KRIT1, CCM2 o PDCD10. Las lesiones individuales están causadas por mutaciones somática que se han identificado en KRIT1, CCM2, PDCD10, MAP3K3 y PIK3CA. El autor muestra que las mutaciones en KRIT1, CCM2, PDCD10 y MAP3K3 son mutuamente excluyentes, pero pueden coocurrir con mutaciones en PIK3CA. También encontramos que las mutaciones en MAP3K3 pueden causar MCC esporádica, pero no familiar. Además, encontramos mutaciones idénticas en PIK3CA en los CCM y en las anomalías venosas del desarrollo (AVD) adyacentes, una malformación vascular común que se encuentra con frecuencia en las proximidades de los CCM esporádicos. Sin embargo, las mutaciones somáticas en MAP3K3 sólo se encuentran en la CCM. Esto sugiere que los CCM esporádicos derivan de células del DVA que han adquirido una mutación adicional en MAP3K3.
Las CCM son propensas a sufrir hemorragias que a menudo conducen a accidentes cerebrovasculares, convulsiones y discapacidad. La forma hereditaria de la enfermedad CCM se caracteriza por numerosas lesiones en todo el cerebro y la médula espinal y está causada por una mutación de pérdida de función (LOF) autosómica dominante en los genes que codifican los componentes del complejo de señalización CCM: KRIT1 (CCM1), CCM2 o PDCD10 (CCM3). Por el contrario, las CCM esporádicas suelen presentarse como lesiones solitarias y se forman en ausencia de una mutación heredada en la línea germinal. Estudios anteriores han establecido que las mutaciones somáticas en los genes del complejo MCP causan LOF bialélicas; sin embargo, no está claro cómo las mutaciones recientemente identificadas en MAP3K3 y PIK3CA encajan en este modelo de patogénesis existente.
La presencia de múltiples mutaciones somáticas en los CCM también plantea la cuestión de cómo surgen estas mutaciones, especialmente en los casos esporádicos en los que ninguna de las mutaciones se hereda. Hace tiempo que se sabe que las MCC esporádicas suelen formarse en las proximidades de los DVA, pero la causa subyacente sigue siendo un misterio desde hace tiempo. Los DVA son la malformación vascular más común presente en el 6-14% de la población adulta y la mayoría se desarrolla antes de los 20 años. Cuando se evalúa mediante resonancia magnética, se identifica un DVA adyacente en el 24-32% de los casos de MCP esporádicos, y una fracción aún mayor de CCM esporádicos se encuentra asociada a un DVA en la cirugía. Estos estudios destacan la asociación entre la DVA y el CMM esporádico. Por el contrario, las lesiones familiares de CCM no se han asociado a la DVA. Estos datos combinados sugieren que el DVA no es necesario para la formación de la CCM pero puede ser un factor predisponente en los casos esporádicos.
COMUNICACIONES ORALES
29 SEPTIEMBRE. SESIÓN MAÑANA
1. Al-Samkari Tratamiento antitrombótico en la HHT
Es una revisión retrospectiva. A partir de estudios realizados desde noviembre de 2021
Los principales motivos que requieren tratamiento antitrombótico son: tromboembolismo venoso, arritmias auriculares y accidente cerebrovascular
En un número considerable de casos (entre el 41 y el 50%) un empeoramiento de la epistaxis y de la hemorragia gastrointestinal, se produjo como efecto secundario del tratamiento antitrombótico. Alrededor del 59% redujo la terapia debido a las hemorragias o interrumpió prematuramente el tratamiento. El 14% completó el tratamiento antitrombótico. Se requirió apoyo hematológico de hierro (21%) y transfusiones de glóbulos rojos (37%). Se recomiendan los anticoagulantes a base de heparina, cuando son necesarios. También en cierta medida la warfarina.
IMPORTANTE: Actualmente la heparina es la elección para la anticoagulación. No hacer varios tratamientos anticoagulantes al mismo tiempo. Los antifibrinolíticos, como el tranexámico, pueden prescribirse y tomarse junto con los anticoagulantes, ya que actúan por vías diferentes. Hay una necesidad de estudios prospectivos de la anticoagulación, y de revisar las guías.
2. M. Pericacho U. Salamanca España
Los ratones heterocigotos para Alk1 y Eng tienen una homeostasis alterada, medida por la duración de la hemorragia y la frecuencia de re–sangrado al aplicar un corte en la cola. Los ratones HHT1 y HHT2 presentan una mayor duración y frecuencia de re–sangrado.
En el caso de los ratones heterocigotos para endoglina, la deficiencia de endoglina altera la adherencia de las plaquetas en los ratones heterocigotos. Entonces, el coágulo es menos estable y conduce a un nuevo sangrado. Esto no ocurre en los ratones deficientes en ALK1. En los ratones heterocigotos para Alk1, hay niveles reducidos de PAI-1 y tienen un estado pro-fibrinolítico. Por lo tanto, las hemorragias son más prolongadas.
3. Youkhama KMD. HHT y mayor prevalencia de sangrado menstrual abundante
La hipótesis es que las mujeres con HHT pueden tener un mayor sangrado menstrual que la población general. El HMB (High menstrual bleeding) se considera como una menstruación que dura más de 7 días, y se da alrededor del 10-35% en la población general.
Cure HHT realizó una encuesta en 633 mujeres con HHT. El porcentaje de mujeres que referían HMB era del 72% (el doble que la población normal).
Conclusión: La historia menstrual y la consulta al ginecólogo deben formar parte de la historia clínica de las mujeres con HHT.
4. Fish A. Ruptura espontánea incidental de MAVs pulmonares en pacientes con HHT
No hay evidencia real de esta complicación potencial. Un estudio retrospectivo de 1996 a 2021 analizó 801 pacientes con HHT con MAVs. Entre el estudio, se buscó la hemoptisis y la ruptura. La tasa es muy baja, en total un 2,7% en la HHT. Esto supone una incidencia anual del 0,16% y una prevalencia del 0,9% en la población.
Entre las características de los pacientes con rotura de MAV se encuentran las siguientes:
1) El embarazo fue la causa en (22%). 2) Hemoptisis por lesión intraparenquimatosa en (64%). 3) Hemotórax en lesiones nunca tratadas.
El tipo de MAV que se rompió con mayor frecuencia fueron las MAV complejas, con grandes arterias de alimentación.
Conclusión: La rotura de la MAV es muy rara. Todos los casos encontrados fueron en lesiones vírgenes (no tratadas). El embarazo es un riesgo potencial. De ahí la necesidad de cribado de las MAV antes del embarazo.
5. K Whitehead MD. Seguridad y eficacia del cierre del apéndice auricular izquierdo para la protección contra la fibrilación auricular en la HHT
Las arritmias comunes aumentan con la edad y se asocian a los accidentes cerebrovasculares. En la población normal es habitual el uso de un dispositivo de vigilancia (watchman) combinado con el tratamiento con warfarina , clopidogrel y aspirina.
Pero estos tratamientos no son buenos en la HHT por la anticoagulación. Otra posibilidad es el atriclip quirúrgico, que no requiere tratamiento antitrombótico. Estudio en 31 pacientes con HHT y fibrilación auricular, de los cuales 11 fueron tratados:
– 1 recibió dispositivo watchman, 9 atriclip y 1 lariat
No se produjeron accidentes cerebrovasculares en los pacientes que recibieron un clip auricular.
6. Kasthuri RS MD. Activación de la coagulación y el impacto de la anemia por deficiencia de hierro en la HHT
La prevalencia de trombosis es mayor en la población con HHT. Entre las causas:
Hierro sérico bajo, Factor VIII de coagulación elevado. Ambos factores son impulsores de la trombosis.
Para averiguar los posibles biomarcadores que predicen un episodio de trombosis, se recogió plasma de pacientes con HHT con o sin deficiencia de hierro, de pacientes con anemia ferropénica, pero sin HHT y de controles sanos.
Se evaluaron varios factores: presencia de dímero D, trombina, antitrombina, Factor VIII de coagulación, Factor von Willebrand, VEGF, E-selectina, y se analizó una matriz de angiogénesis. Sólo en los pacientes con HHT y deficiencia de hierro se encontró una mayor cantidad de dímero D. En los pacientes con deficiencia de hierro, pero sin HHT, había cierta tendencia a tener un dímero D un poco más alto que los controles.
El VEGF también era más alto en los pacientes con HHT y deficiencia de hierro.
En el panel de angiogénesis, los factores que se encontraron regulados al alza fueron Factor tisular/GDNF (factor glial neurotrófico) /IL1 beta, MCP-1. También hay factores desregulados.
Pero la principal conclusión es que la deficiencia de hierro aumenta el riesgo de trombosis en la HHT, pero no es suficiente para causar trombosis.
COMUNICACIONES ORALES
29 DE SEPTIEMBRE. SESIÓN II MAÑANA
1. Thalgott JH, Una evaluación de la eficacia y seguridad de los inhibidores de AKT en la prevención de la HHT (laboratorio F Lebrin)
VADD044 es un inhibidor alostérico de la piK3/Akt. Existen otros inhibidores dirigidos a Akt en diferentes sitios: Periforisina, pero tiene una alta letalidad en ratones. Uprosertib, actúa a nivel de la superficie de la membrana, pero no tiene efecto en las MAVs en ratones.
El VADD044 ha mostrado una dosis mínima efectiva de 6,25 micromolar/Kg para inhibir las derivaciones mediante la inhibición de la señal de fósforo AKT.
El IC50 en Eng inducible KO es de 93nM en HUVECs el IC50 es de 87 nM. Esta dosis es suficiente para reducir las MAV de la retina y provocar una reducción de los puntos de ramificación.
En las células contando el número de células VADD044 inhibe la proliferación. Hay un cambio en el tamaño de las CE.
2. Hua Su MD. Evaluación de vectores AAV para la terapia génica de la HHT
Se utilizaron vectores virales asociados a adeno (AAV) para la terapia génica de la HHT. Estos vectores eran portadores del dominio extracelular soluble de FLT1 (receptor 1 de VEGF). El objetivo era reducir la angiogénesis. Los AAV no pueden replicarse por sí solos. Tienen una baja inmunogenicidad. La inyección intravenosa de AAV9-sFlt1 provocó la inflamación del hígado y la detención del crecimiento en ratones jóvenes.
El objetivo principal de estos experimentos era encontrar un vector AAV9 que pudiera dirigirse a las malformaciones arteriovenosas cerebrales (BAVM) sin causar inflamación del hígado. El AAV CC84 infectó las CE cerebrales tras una inyección intravenosa con una leve infección del hígado.
La administración intranasal de AAVC se logró con una mínima infección hepática. Además, el AAV CC84 infectó células epiteliales nasales, células musculares esqueléticas y células perivasculares.
El problema de la terapia génica es dirigirse a las CE y contrarrestar la reacción de la inmunoterapia (inflamación).
3. Red de Investigación para la Curación de la HHT: Construyendo una hoja de ruta para curar la HHT
Proyecto de Claudia Croccione junto con la fundación Cure HHT. Encuesta 1024 puntos.
4. Pollak M. Precisión de los criterios clínicos de Curaçao en niños diagnosticados genéticamente con HHT
Para evaluar la exactitud de los criterios del diagnóstico clínico de la HHT en niños se realizó un estudio en el Hospital Sickkids de Toronto entre niños con sospecha de HHT. A todos ellos se les realizaron pruebas genéticas.
El 95% de los niños tenían un primer familiar con HHT
El 58% tenía epistaxis
el 32% tenía telangiectasias típicas.
Por lo tanto como conclusión se puede decir que si bien la HHT puede ser diagnosticada por los criterios de Curaçao o por la identificación de la mutación causal, en el caso de los niños los criterios de Curaçao no son útiles, y se deben hacer pruebas genéticas.
COMUNICACIONES ORALES
29 DE SEPTIEMBRE SESIÓN TARDE
1. Ricard N. PhD ALK1 es crítico para el mantenimiento de la integridad del endotelio pulmonar y hepático
Adultos inducibles KO ALK1 mueren tras 10 días de inyección de tamoxifeno que provoca la infección. La secuenciación de ARN unicelular de hígado y pulmón de estos ratones revela puntos de agrupación con transcriptoma similar (clusters). Se pueden distinguir diferentes tipos de células, entre ellas, las células endoteliales y las células sinusoidales del hígado. En las células hepáticas, muchos marcadores de células endoteliales (CE) están regulados a la baja en el animal KO. En el ALK1iKO se pierde la fenestración en el hígado. También hay grupos de células de transcriptoma similares en el pulmón. Hay correlación de CEs en el hígado y el pulmón
2. O Mamai. PhD PTEN14 interactúa con SMAD4 para modificar la señalización de BMP9 en ECs
Existe una asociación genética humana entre los polimorfismos de un solo nucleótido (SNP) de PTPN14 y el riesgo de sufrir PAVMs en HHT. PTPN14 es un modificador genético de la HHT. La pérdida de función de PTPN14 causa linfedema. PTPN14 no interactúa directamente con ALK1/ENG, pero sí lo hace con Smad4 y protege a Smad4 de la ubiquitinación y la degradación en CE humanas primarias.
3. Thalgott JH Los umbrales de expresión de Endoglina en las células endoteliales explican la etiología vascular en la HHT tipo 1
La hipótesis demostrada en esta presentación es que los órganos que normalmente expresan niveles más bajos de endoglina tienen mayores posibilidades de desarrollar malformaciones vasculares. El concepto bajo esta afirmación es que se necesita un umbral normal de endoglina para las funciones normales de las células endoteliales. La endoglina es casi indetectable en los capilares de la piel y las arterias de los ratones heterocigotos para la endoglina. Por otro lado, en los tejidos normales, la piel, el pulmón y el intestino son los órganos con menores niveles de expresión a nivel de ARNm y de proteína de la Endoglina. Y esto coincide con los lugares donde aparecen las telangiectasias y las MAV.
4. Ola R. PhD. La pérdida de la señalización paracrina PDGFB-PDGFRbeta contribuye a la patología de las MAV
El flujo sanguíneo mantiene la homeostasis de las células endoteliales, aumenta la proliferación de las células endoteliales (CE) y la identidad arterial a través de KLF4/PI3K/Cdks. La pérdida de PDGFB (factor de crecimiento derivado de las plaquetas B) da lugar a estructuras similares a las MAV que no muestran cambios en la proliferación de CE.
5. C. Lau. Complicaciones neurológicas en la HHT con MAV: estudio de base de datos
En el centro de Edmonton la prevalencia de la HHT es de aproximadamente 1:3.800. La falta de cribado de la HHT hizo que en el pasado muchos pacientes con HHT fueran descubiertos por las complicaciones neurológicas derivadas de las MAVs no tratadas (embolización).
6. Siete casos de anomalías vasculares hepáticas similares a la HHT asociadas a variantes patogénicas de EPH4
En la red francesa que comprende 16 centros, se han encontrado 15 casos de CM-VM por mutación en Rasa1 y 7 casos HHT-like derivados de mutaciones en el gen Ephrin 4. Estos últimos se caracterizan por un aumento del diámetro arterial hepático, como un HHT-like.
Los casos de Ephb4 muestran en la TC hepática anormalidades similares a la HHT. La BMP9/10 regula al alza la efrina B2 y ésta a su vez la efrina B4. Muchas variantes de Ephb se asocian con anormalidades vasculares difusas en el hígado con imágenes similares a la HHT. Los casos de Ephb4 también presentan telangiectasias atípicas, como manchas rojas. Estas son comunes en Rasa I y en Ephb4.
Comunicaciones orales , viernes 30 de septiembre sesión de la mañana. Sesión Imágenes clínicas en la HHT
-Lai M. Malformaciones Arteriovenosas Pulmonares Telangiectásicas en la HHT
Este tipo de lesiones vasculares son lesiones planas con densidad de vidrio en la RM. El diámetro de las lesiones es de alrededor de 7,5 mm, las arterias de alimentación son muy pequeñas 1,4 mm, y la vena de dibujo de 1,6 mm. Las opacidades en vidrio esmerilado son comunes en pacientes con HHT, son verdaderas MAVs pero de pequeño tamaño, a veces se fusionan dando lugar a una verdadera MAV.
-MD Si-Mohamed SA TC torácica de dosis ultrabaja para el diagnóstico de las MAV en la HHT
Para evitar la acumulación de radiación debido a la necesidad repetida de RM en pacientes con HHT, los autores proponen una reducción de la radiación, y un protocolo de dosis ultrabaja con un 80% de reducción de la radiación (0,18mili Serves).
No se encontró ninguna diferencia significativa de imagen/NOISE comparando la radiación típica utilizada y esta reducción del 80%. La sensibilidad para la detección de PAVM con arteria de alimentación >2mm fue del 100%. Las lesiones telangiectasias se ven exactamente igual con este protocolo de dosis ultrabaja. En conclusión, una sensibilidad del 100% para las MAV tratables. Por lo tanto, la dosis ultra baja debe ser discutida.
-N Curnes MD. Comparación de la ecocardiografía transtorácica con contraste graduado y la TC torácica de alta resolución para el seguimiento de las MAV en el periodo post embolización temprana
La ecocardiografía con contraste graduado se propone como una alternativa a la TC de alta resolución para el seguimiento de las MAV, especialmente centrada en el periodo post embolización temprana. El TTCE graduado puede predecir la necesidad de repetir el procedimiento de embolización. La tomografía transtorácica de alta resolución debe reservarse para pacientes con grado de burbuja >2.
–Mohamed SA- Suministro colateral sistémico a largo plazo tras la embolización de la MAV en niños con HHT
Se ha detectado una alta tasa de suministro sistémico colateral, en el 56% de los casos 7-9 años post-embolización en niños. El mayor aporte colateral se ha encontrado en los casos sintomáticos (56%) y en los asintomáticos (50%). Mensaje: siempre que sea posible intentar evitar la embolización en niños y posponerla a la edad adulta. En caso de necesitar una embolización, embolizar lo más cerca posible de la vena de drenaje.
COMUNICACIONES ORALES.
DIA 30 DE SEPTIEMBRE. SESIÓN MAÑANA.
MECANISMOS MOLECULARES Y CELULARES
– Orlova V. Defectos vasculares asociados a la HHT en iPSCs isogénicas derivadas de pacientes en vasos 3D en chip
Un modelo de vasos 3D en chip de múltiples tipos celulares está basado en células madre pluripotentes inducidas humanas. Anteriormente, los autores han demostrado que el modelo puede ser similar a la pared del vaso que modela las interacciones entre las células endoteliales y las pericíticas. Las células madre pluripotentes inducidas se generaron a partir de un paciente con HHT1 de mosaico raro, con tejidos que contenían células tanto mutantes como de tipo salvaje. Ambos tipos de células endoteliales wt y mutantes HHT1 se comportaron de forma similar en cultivos 2D, con redes tubulares vasculares normales. Sin embargo, cuando se cultivaron en los dispositivos de chip 3D bajo flujo microfluídico, se evidenció una organización vascular defectuosa entre las células endoteliales internas y los pericitos circundantes, y hubo evidencia de fugas vasculares. Este tipo de modelo se propone como un sistema de alto rendimiento para el cribado de fármacos.
-E Winkler PhD MD. Un atlas de resolución celular de la cerebrovasculatura humana revela programas celulares angiogénicos e inflamatorios con MAVs
Se obtuvo un mapa de células cerebrovasculares humanas utilizando la secuenciación de ARNm de células individuales (scRNAseq) de células vasculares disociadas aisladas del cerebro humano adulto, y de MAVs. Los análisis comparativos conjuntos entre los conjuntos de datos de scRNAseq perfilaron los patrones de expresión génica aberrante en las MAV y para resolver los estados celulares enriquecidos en las MAV que sangraban. En las MAV se produjo una pérdida de la zonación molecular arteriovenosa normal entre las células endoteliales, caracterizada por un estado celular distinto con un potencial angiogénico aumentado y un cruce de células inmunitarias confinado en el nido de la MAV. En conjunto, se encontró una interacción entre las células vasculares e inmunitarias en las malformaciones vasculares. Estos hallazgos pueden ayudar a dirigir los programas angiogénicos e inflamatorios en las malformaciones.
-Su H MD La mutación del receptor del factor de crecimiento derivado de las plaquetas (PDGFR B) provoca malformaciones cerebrovasculares y aumenta la gravedad de las MAV cerebrales en ratones.
Este trabajo muestra cómo una mutación del PDGF-receptor beta, aumenta la gravedad de la malformación arteriovenosa cerebral, en ratones inducibles Eng KO cuando se introduce un estímulo angiogénico, el VEGF, mediante virus adeno-asociados (AAV-VEGF).
-Al Tabosh. La heterocigosidad de Alk1 no es suficiente para conducir la patogénesis de la HHT
En la patogénesis de la HHT, la expresión de la mitad de la proteína sigue siendo suficiente para mantener la función. Es necesario un segundo golpe para disminuir aún más. Este segundo golpe puede ser de diferente naturaleza: una mutación somática, una señal proangiogénica como el VEGF, un estímulo inflamatorio.
Entre los pósters de esta sesión Bleomicina intranasal frente a la escleroterapia con Avastin junto con el tratamiento con láser. La conclusión es que después del tratamiento con láser para la epistaxis la bleomicina intranasal tiene mejores resultados que el láser más la escleroterapia con avastin. (Oomen K, MD).
COMUNICACIONES ORALES
30 DE SEPTIEMBRE. SESIÓN TARDE.
TERAPÉUTICA MÉDICA II: AGENTES REUTILIZADOS
1. Sophie Dupuis Girod. Eficacia y seguridad de bevacizumab en las hemorragias graves asociadas a la telangiectasia hemorrágica hereditaria. Un estudio nacional, aleatorizado y multicéntrico de fase III.
Resultados del estudio BABH Fase III de bevacizumab intravenoso para la epistaxis en la HHT y las hemorragias digestivas. Se dirigió principalmente a pacientes dependientes de transfusiones.
Estudio de dos brazos, la mitad recibió placebo y la otra mitad bevacizumab, además de los cuidados estándar para la HHT. Se planificó el reclutamiento y seguimiento de un total de 24 pacientes entre 2017-2020.
El objetivo principal: reducción de las transfusiones de sangre roja. La predicción era un 80% de éxito en los pacientes tratados con bevacizumab y un 20% de éxito en los pacientes con placebo. Sin embargo, sólo se pudo reclutar y seguir a 12 pacientes.
Los objetivos secundarios fueron: la reducción de la ESS y la prueba de calidad de vida SF-36.
Debido al bajo número de pacientes, sólo hubo una tendencia, con una reducción de las transfusiones en 7 de 11 pacientes (63,3% de éxito) en los tratados con bevacizumab, y 4 de 12 en la rama de placebo (33% de éxito).
2. Kasthuri MD : Seguridad del uso de bevacizumab sistémico a largo plazo en la HHT
Un total de 43 pacientes tratados con bevacizumab, fueron seguidos durante mucho tiempo en un análisis de cohorte retrospectivo. La media de seguimiento fue de 38 meses y 76 infusiones. Hubo un tratamiento personalizado de dosis y frecuencia dependiente del paciente. Se observó una leve supresión de la médula después de 2-3 años de mantenimiento.
3. Hessels H MD. Eficacia y seguridad del tacrolimus como tratamiento de las hemorragias causadas por la HHT: un estudio piloto abierto.
El estudio se dirigió a la epistaxis y la hemorragia gastrointestinal (Hessels J, Kroon S, Boerman S, Nelissen RC, Grutters JC, Snijder RJ, Lebrin F, Post MC, Mummery CL, Mager JJ. Eficacia y seguridad del tacrolimus como tratamiento de las hemorragias causadas por la telangiectasia hemorrágica hereditaria: un estudio piloto abierto. J Clin Med. 2022 Sep 7;11(18):5280. doi: 10.3390/jcm11185280)
Los pacientes comenzaron con una dosis de 1mg al día, durante 1 semana, el nivel real de tacrolimus se midió por ELISA, la concentración objetivo a conseguir en sangre fue de 2-3 microgramos/L
Objetivo primario: Cambio en la hemoglobina
Seguridad: registro de los efectos secundarios. Finalmente se inscribieron 25 pacientes, 13 HHT1, 11 HHT2 y 1 sin genética. 16 pacientes se inscribieron por epistaxis y 6 por hemorragia digestiva. 5 interrumpieron el tratamiento. Finalmente se incluyeron 20.
La hemoglobina varió en el rango inferior de 6,1 a 6,7, y en el rango superior, de 9,8 a 10,8. Al final del ensayo los pacientes tomaban 2,0 g diarios. Los efectos secundarios como la diarrea y los dolores de cabeza fueron frecuentes. Está justificado seguir investigando. El 95% de los pacientes estaban satisfechos con el tratamiento.
4. Faughan ME. Ensayo aleatorio, doble ciego y controlado con placebo de la doxiciclina oral para la epistaxis en la Telangiectasia Hemorrágica Hereditaria.
El ensayo clínico en principio previsto para más pacientes tuvo que hacerse con pocos pacientes debido al Covid, y no hubo diferencias entre el placebo y la doxiciclina. Los respondedores cualitativos se caracterizaron por una mayor Ang-2.
5. Ahluwaia V. Oral Pazopanib for the Management of HHT related bleeding.
Se propusieron dos ensayos clínicos para la antiangiogénesis, el ensayo PATH-HHT (Pomalidomida para la hemorragia relacionada con la HHT), y Pazopanib. El ensayo Pazopanib comenzó el 1 de mayo de 2019 hasta enero de 2021. Hasta ahora se han inscrito 17 pacientes.
El ensayo consistió en una dosis baja, 50-200mg diarios, 1/8 a 1/16 en comparación con la dosis del oncólogo. El ensayo clínico es para la epistaxis sólo 10 reclutados hasta ahora, y Epistaxis+5G.I.
Se publicó un artículo sobre pazopanib en 2022 Parambil JG, Gossage JR, McCrae KR, Woodard TD, Menon KVN, Timmerman KL, Pederson DP, Sprecher DL, Al-Samkari H. Pazopanib for severe bleeding and transfusion-dependent anemia in hereditary hemorrhagic telangiectasia. Angiogenesis. 2022 Feb;25(1):87-97.
COMUNICACIONES ORALES
1 DE OCTUBRE. SESIÓN MAÑANA
HEMODINÁMICA Y BIOLOGÍA CELULAR
1. Deng JS PhD. Un modelo microfísico de HHT en un chip que recapitula las lesiones vasculares de los pacientes
Una cámara de tejido de plataforma microfluídica se siembra con células endoteliales. Éstas se autoorganizan. Estas células contienen un constructo IPTG/lacZ Alk1 donde Alk1 es reprimible bajo el control de IPTG. El dispositivo puede ser perfundido con un flujo fisiológico. Los flujos altos inducen la maduración de los vasos. Cuando se añade IPTG, las células se vuelven deficientes en Alk1, y este hecho conduce a una estructura hiperdensa con lesiones en los primeros 7 días. La mezcla de lesiones de CE intactas y deficientes en Alk1 comprende tanto CE Alk1 wt como Alk1 KO. Cuando se añade Pazopanib en el día 3, se evitan las lesiones en las células deficientes en Alk1.
2. Lebrin F. Alteración de la dinámica cerebrovascular en ratones deficientes en endoglina medida por microscopía funcional de localización por ultrasonidos.
En los pequeños vasos sanguíneos de 3-100 micrómetros la pérdida de endoglina conduce a una pérdida de la integridad endotelial. Hay defectos de pericitos contráctiles en los ratones eng iKO La talidomida restablece la capacidad de contracción de los pericitos Los ratones heterocigotos también tienen defectos en el sistema de pericitos. Mediante imágenes de ultrasonido de flujo fUS se pueden observar patrones de velocidad de flujo sanguíneo anormales en los ratones eng iKO. La depleción endotelial de endoglina conduce a una menor biodisponibilidad de TGFbeta. TGFbeta-Alk5 media la señalización en los pericitos. La endoglina de las CE regula el flujo sanguíneo modulando la biodisponibilidad del TGFbeta.
3. Desroches-Castan A. La supresión de BMP9 induce el agrandamiento de los vasos y las malformaciones arteriovenosas en múltiples órganos
En un fondo genético 129/Ola, la supresión de Bmp9 conduce a una muerte prematura de las CE sinusoidales del hígado. La BMP9 es sintetizada por las células hepáticas estrelladas. BMP9 protege de la fibrosis hepática. El análisis de RNAseq en ratones Bmp9KO muestra una regulación a la baja en un conjunto de genes que incluyen Bmpr 2, Acvrl1, Id1, Nos 3. Nos3/ITGb4 y CD209 son objetivos directos de la vía Bmp9. Hay una pérdida de la identidad capilar. La expresión de Gata4, End3, Stab1, Stab2, Hgf son recuperados por Bmp9. También hay genes regulados al alza: CCL20, ciclina, que conducen a un aumento de la proliferación del ciclo celular. Estos niveles anormales son rescatados por el aumento de BMP9.
4. Scherschinski L. Inducción local condicional de malformaciones arterovenosas cerebrales en el modelo de ratón HHT
La inducción de KO Alk1 en ratones postnatales de día 1 mediante la inyección estereotáctica de tamoxifeno dio lugar a MAVs reproducibles en el cerebro, 1 semana después de la inyección. Se eligieron tres lugares diferentes para la inyección en el cerebro de los ratones postnatales del día P1. La inyección en el estriado conduce a MAV subcorticales, la inyección en la corteza parietal, conduce a MAV corticales y en el cerebelo en el 9% de los casos aparecen MAV en el cerebelo. Dado que las MAV son detectables una semana después de la inyección, estos modelos pueden utilizarse para la detección de fármacos.
5. Bouvard C. Diferentes fenotipos cardiovasculares y pulmonares para ratones KO simples y dobles deficientes en BMP9 y BMP10
BMP9 es producido por el hígado, mientras que BMP-10 se sintetiza en el hígado y el corazón. El doble KO para BMP9 y 10 en P3 y P4 provoca problemas de angiogénesis y linfangiogénesis en la retina. Hay una cardiopatía dilatada en los ratones doblemente KO. 3 semanas de hipoxia conducen a hipertensión arterial pulmonar. La hipoxia provoca una remodelación arterial en los ratones Bmp9/10 doble KO. La pérdida de Bmp9, pero no de Bmp10, disminuye los niveles de proteína Endotelina 1. Los vasos linfáticos se ven alterados por la pérdida de Bmp9 y por la pérdida de Bmp10.
COMUNICACIONES ORALES
1 DE OCTUBRE. SESIÓN TARDE
-Claire L. Shovlin. Las secuencias del genoma completo discriminan los fenotipos de la telangiectasia hemorrágica hereditaria por variantes deletéreas de ADN no relacionadas con la HHT.
Los pacientes del Hospital de Hammersmith centro de referencia para HHT de Londres en el Reino Unido, fueron reclutados para el proyecto de los 100.000 genomas. Los 104 pacientes con HHT y sus datos de secuenciación genómica completa, también fueron categorizados por escalas de gravedad de síntomas (fenotipo). Los pacientes individuales se clasificaron como M (fenotipo más grave), A (fenotipo como se esperaba), L (menos grave de lo esperado) o fenotipo major de lo esperado (O).
Las hemorragias por HHT se clasificaron como de clase H0 según lo esperado (la media). Mientras que H1 fueron los pacientes con hemorragias severas asociadas a agentes farmacéuticos, o hemorragias de MAVs pulmonares asociadas al embarazo y H2 fueron aquellos pacientes de HHT con hemorragias espontáneas excesivas.
Se realizó una selección de genes modificadores en función de la influencia causal en la coagulación, la hemorragia, los trastornos hemorrágicos o la anemia hemolítica congénita. En total se clasificaron 75 genes de este tipo. Estos 75 genes independientes de la HHT se analizaron mediante secuenciación genómica, integrando las clasificaciones de gravedad clínica y las variantes poblacionales.
Como resultado, se ha visto que las variantes deletéreas de los genes de funciones de plaquetas y de la coagulación estaban comúnmente presentes y eran menos toleradas en los pacientes con HHT, que en la población general. Además, los pacientes con HHT y hemorragias excesivas tenían esas variantes deletéreas de las plaquetas y la coagulación. En resumen, los pacientes con HHT con hemorragias más graves eran aquellos en los que también estaban presentes las variantes deletéreas de la coagulación y las plaquetas.
COMUNICACIONES ORALES
2 DE OCTUBRE.
TRATAMIENTO Y CIRUGÍA.
Kilian A MD, Características y tratamiento de las malformaciones vasculares cerebrales en niños con HHT
Se recogieron datos demográficos, clínicos y genéticos de 205 pacientes pediátricos (edad en el momento del reclutamiento ?18 años) inscritos en el Proyecto HHT del Consorcio de Malformaciones Vasculares Cerebrales (BVMC). El Proyecto BVMC HHT incluye 1679 pacientes con HHT con un diagnóstico clínico o genético definitivo de HHT, inscritos en múltiples centros de reclutamiento en los Estados Unidos, Canadá y los Países Bajos entre 2010 y 2019. Las malformaciones arteriovenosas cerebrales se examinaron mediante resonancia magnética (RM). Entre los 205 pacientes, 70 (34,1%) tenían una o más MV cerebrales.
En los pacientes pediátricos, las MAV pulmonares y las MV cerebrales son más frecuentes en los pacientes con mutación en ENG, como también ocurre en los estudios de adultos. Además, el genotipo de ENG se asocia también en algunos casos con un fenotipo combinado, caracterizado por la presencia de MAV pulmonares y MV cerebrales, en pacientes pediátricos.
Estas observaciones pueden tener importantes implicaciones para la atención clínica, por lo que debe considerarse el cribado de órganos.
La justificación del cribado de las MV cerebrales es que permite identificar a los niños con riesgo de sufrir complicaciones debilitantes y potencialmente mortales y permite considerar un tratamiento preventivo. La decisión de tratar las MV cerebrales suele tomarse caso por caso, con un equipo neurovascular experto, equilibrando los riesgos de la MV cerebral con los del tratamiento. Existe cierta controversia a nivel internacional sobre el papel del cribado de las MV cerebrales, lo que da lugar a variaciones en la práctica regional. En Norteamérica, el estándar de práctica actual es el cribado de las MV cerebrales en el momento del diagnóstico de HHT mediante RMN. Actualmente, si el cribado inicial de las MV cerebrales es negativo, en la infancia, algunos centros repiten el cribado cada cinco años o al menos una vez en la edad adulta temprana. Los niños, al igual que los adultos, corren el riesgo de sufrir complicaciones derivadas de las MV orgánicas.
IMÁGENES DE LA EXPOSICIÓN DE POSTERS DE REPRESENTANTES ESPAÑOLES:
