Notas más sobresalientes de la reunión
Ciencia Básica
(Estructura 3D del complejo ENDOGLINA-BMP9)
La estructura tridimensional de la parte más grande de Endoglina que es una proteína que proyecta esta parte hacia el lumen de los vasos, ha sido elucidada y presentada por el Dr Luca Jovine que trabaja en el Instituto Carolino de Estocolmo, en Suecia. Conocer la estructura de las proteínas que son deficientes en HHT es fundamental, y en este caso, se ha conseguido cristalizando por partes la zona extracelular (donde están la mayoría de las mutaciones, y que se proyecta hacia el lumen del vaso). La apariencia del dímero de endoglina recuerda a una inmunoglobulina. En la estructura se ve perfectamente cómo hay zonas para que endoglina reciba y encaje ligandos de la vía de TGF-?, en particular BMP-9. Y se pueden interpretar el efecto patogénico de muchas mutaciones que cambian aminoácidos y “destruyen” la estructura.
Modelos animales de HHT
Se presentaron diversos modelos de HHT, combinando anulación inducida de endoglina o de ALK1, en diferentes partes del organism (retina, cerebro), con la sobre expresión, o la inducción de mutaciones en mosaico (una célula sí y otra no) por manipulaciones genética. Fue particularmente novedosa la presentación del modelo de JPHT por anulación de Smad4 , que muestra un fenotipo HHT, con malformaciones arterio-venosas en retina.
El laboratorio del Dr Paul S Oh, demostró que la sobreexpresión de ALK1 “rescata” la falta de Endoglina en un modelo de HHT1.
Finalmente se ha encontrado en el Pez cebra el gen equivalente a la endoglina, que hasta ahora se creía ausente en este pez.
El grupo español presentamos un modelo de HHT1, sólo afectando a las células del sistema inmune. El modelo de ratón muestra que hay una cierta alteración de la respuesta inmune primaria, que es menos pronunciada que en individuos no HHT. Este modelo lleva a la conclusión de que se debería vigilar las infecciones en pacientes de HHT tratándolos como pacientes con respuesta inmune “comprometida” (no deficiente).
Hubo un Seminario sobre Inmunidad, Inflamación y Heridas en HHT, que fue dirigido por la Dra Claire Shovlin del Hospital Hammersmith de Londres y la Dra Luisa M Botella del CIB de Madrid. En esta session se argumentó la necesidad de estar alertas ante infecciones raras, el uso de antibióticos como profilaxis, especialmente en pacientes con fístulas pulmonares (PAVMs), ante cualquier gripe o afectación infecciosa que no se resuelva rápidamente. La doctora Shovlin destacó el uso moderado y constante de aporte de hierro en caso de anemia. Se deben evitar los “picos de hierro” y es mejor tomar el hierro en dosis moderada y de forma regular para evitar el daño endotelial producido por el exceso de hierro libre que no es capaz de absorber el sistema de proteínas encargado de transportarlo. Endoglina y ALK1 se inducen durante el proceso de reparación del daño tisular (heridas) y la falta de cantidad suficiente de las mismas, hace que el proceso sea más lento y pueda dar lugar a la aparición de telangiectasias (como ocurre en la mucosa nasal).
El papel de la expresión de endoglina en las células de la musculatura lisa, ha sido explorado por una nueva tecnología, el Sistema denominado CRISPR-Cas9 que permite cambiar la expresión de endoglina en determinadas células y ver qué sucede con la función de las mismas. Así se ha visto que la endoglina que expresan las células de musculatura lisa, es esencial para su “reclutamiento” hacia la capa de células endoteliales, puesto que al anular su expresión, las células no pueden migrar y ser reclutadas al endotelio, de manera que den robustez al vaso, convirtiéndose en “pericitos”.
Varias comunicaciones demostraron la importancia del flujo de sangre, que ayuda a potenciar la señalización vía BMP9/TGFbeta/ALK1/Endoglina en el endotelio. El flujo mueve y modela la forma de las células endoteliales. Las células endoteliales de ratones donde se ha anulado de forma local la expresión de Eng o ALK1, se mueven en la misma dirección del flujo sanguíneo, en situaciones de formación de nuevos vasos (angiogénesis), lo cual, llevaría a una acumulación de células endoteliales en el extremo del vaso en crecimiento y a una posible formación de malformaciones arteriovenosas. Por el contrario, las células endoteliales con una expresión correcta de Endoglina y Alk1 se mueven en contra del flujo sanguíneo en una situación de angiogénesis.
En otro Seminario, se discutió el papel de BMP9 frente a TGF-?, como ligandos del complejo de señalización ALK1/ENG y si el papel de esta señalización era pro-angiogénica o antiangiogénica. La session estuvo moderada por la Dra Helen Arthur de la Universidad de Newcastle y el Dr Lebrin de Paris. Finalmente, se consideró que todo es possible dependiendo del momento de desarrollo y el tipo celular. En un proceso de angiogénesis activa en el desarrollo embrionario, BMP9/10 pueden ser proangiogénicos, mientras que en el adulto BMP9 puede regular más bien la remodelación vascular, señalando a través del complejo ALK1/ENG reprimiendo la división y migración y promoviendo la fase de maduración/estabilización del vaso. Una consideración importante fue el hecho de que la neoangiogénesis que ocurre en la retina es similar a una angiogénesis embrionaria, mientras que procesos de reparación de heridas que ocurren en adultos y que dan lugar a malformaciones arteriovenosas (AVMs), representarían casos de remodelación endotelial, no comparables a la neoangiogénesis. Por tanto, el papel del TGF-? en la remodelación del adulto, no puede ser excluido.
Tratamientos de HHT
Dianas terapéuticas que han sido consideradas in vitro son:
VEGF (El factor de crecimiento endotelial vascular)
Las kinasas PI3Kinase y AKT que son enzimas que actúan bajo el estímulo de VEGF
El sistema de Angiopoietina 2 y su receptor TEK, así como el co-activador transportador nuclear Smad4.
Medicamentos que se proponen con un Segundo uso para HHT, además del primario para el que fueron comercializados son:
Tacrolimus (FK506) que produce un aumento de ALK1 en un modelo de ratón. Se ha encontrado haciendo una búsqueda con un gen cuya estimulación depende de la activación de la ruta ALK1/ENG (el gen ID1). Por otra parte, un paciente alemán de HHT2 dio su testimonio de que bajas dosis de tacrolimus (0.5-2.5 mg/Kg peso/día) le habían conducido a la desaparición de sangrados nasales y gástricos y que después de 10 meses de tratamiento, ya no “tenía HHT” en palabras suyas. El tratamiento se hizo aumentando poco a poco la dosis de 0.5 mg hasta los 2-2.5 mg que supone el máximo de dosis a usar. Se propone un ensayo clínico con pacientes para un futuro próximo, teniendo como promotor a la Universidad de Yale. En cuanto a Europa y a Alemania en particular, se comentó que hay pacientes que están siendo tratados con tacrolimus, y se instó a que cualquier caso con este tratamiento se publicara para saber más tanto de éxitos como de fracasos, y que se publiquen los resultados de los pacientes tanto en HHT1 como HHT2.
Se presentó evidencias de que la vitamina D estaba asociada con epistaxis más cortas, y que el propranolol a dosis de 80 mg al día (2 pastillas de 40mg espaciadas 12 horas) funciona parando los sangrados.
Modelo de HHT humano, en pacientes de cáncer tratados con anticuerpos contra Endoglina
Una sorpresa, fue la demostración de que un anticuerpo monoclonal, TRC-105 frente a endoglina, comercializado por la compañía TRACON para tratar cáncer en combinación con otros quimioterápicos (bevacizumab/sorafenib, etc) da lugar a un fenotipo HHT1 en los pacientes sometidos a este tratamiento en un ensayo clínico fase II que se está llevando a cabo en USA. Los pacientes muestran como efectos secundarios, epistaxis y telangiectasias. Aún no se ha observado la aparición de malformaciones arteriovenosas en órganos, pero sí un aumento de endoglina soluble.
Diagnóstico Genético
El laboratorio de Arup (Universidad de Utah, USA) propone la secuenciación del llamado “genoma de HHT”, porque hay un porcentaje de casos, en los que a pesar de existir criterios clínicos de Curaçao no se encuentra mutación ni en ENG, ni en ALK1, ni en Madh4/Smad 4, ni en BMP9. El grupo de Arup ha encontrado en algunos de estos casos, la presencia de mutaciones en regiones intrónicas, o zonas reguladoras de los genes. que no son accesibles a los métodos de secuenciación actual que se emplean, ni por Sanger, ni por exómica. En este sentido el laboratorio de Arup demostró mutaciones de este tipo en 3 casos.
Las mutaciones en SMAD 4 pueden estar asociadas a dilataciones aórticas y hay que controlarlo en todos los pacientes con JPHT.
Hay casos “mosaico” de HHT, donde la mutación aparece durante el desarrollo embrionario y que no se puede ver en la sangre, pero sí se encuentra la mutación cuando se secuencia el ADN del bulbo de la raíz del pelo.
Malformaciones Pulmonares: novedades
En cuanto a malformaciones arteriovenosas pulmonares, se presentó una charla sobre el uso de microdispositivos para embolización de malformaciones menores de 2 mm. Se presentó una comunicación sobre el llamado syndrome de multiples malformaciones arteriovenosas pulmonares SPAVM, y la necesidad de embolizar el saco post arteria eferente, en algunos de estos casos. Además se mencionó que probablemente en el síndrome de SPAVM, caracterizado por múltiples malformaciones arteriovenosas en ambos pulmones, que suelen ser casos “de novo” y en donde no se encuentra la mutación, suele haber malformaciones arteriovenosas que afectan a la circulación sistémica que llega o sale del pulmón, no solo intrapulmonar.
En pacientes HHT geriátricos, hay una correlación entre la afectación hepática y la fibrilación auricular.
VASCERN-HHT
La red europea de HHT incluída en el grupo de enfermedades vasculares, fue presentada por Claire L Shovlin directora actual de este consorcio. La red europea se formó en 2016 cuando se realizó la primera convocatoria por parte de EURORDIS (la asociación europea de enfermedades raras). Dentro del grupo 15 donde está la HHT, enfermedades vasculares, el grupo major organizado y con más avances y coordinación es precisamente el de HHT. Ocho países forman parte de esta red, porque sus Ministerios de Sanidad/Salud han designado como centros de referencia o de experiencia en HHT a sus hospitales con tradición en el tratamiento de HHT: Inglaterra, Italia, Francia, Alemania, Holanda, Dinamarca, Noruega y Suecia. España está fuera porque el Ministerio de Sanidad no ha reconocido como centro de experiencia ni de referencia ni a Sierrallana/Valdecilla, ni ningún otro hospital en el territorio nacional. No hay centro de referencia para enfermedades vasculares. Esta red agrupa a todos los centros de excelencia en el tratamiento de HHT (HCP, Health Care Providers, o centros que proporcionan salud, en traducción literal). Pero para su sostenimiento se necesita el apoyo de las asociaciones de pacientes, y demostrar una actividad en investigación. En Europa la solicitud se envió en Junio del 2016, estando a cargo de la elaboración e implementación, las doctoras Claire L Shovlin (Londres UK), Sophie Dupuis-Girod (Lyon, Francia), and Elisabetta Buscarini (Crema, Italia).
En cuanto a cuestiones importantes relacionadas con los tratamientos para HHT de drogas empleadas en quimioterapia de cáncer cabe destacar:
Revisiones sobre el uso sistémico (por vía endovenosa) del Bevacizumab (Avastin) que en muchos casos muestran la aparición de resistencias en pacientes (no hay efecto), ni en epistaxis, ni en mejoría del índice cardiaco, cuando se usa en pacientes con afectación hepática grave. Otros resultados de la clínica Mayo, dicen que en casos extremos de sangrado gástrico profuso o epistaxis, hay que mantener el tratamiento, con fases de Descanso y fases de recurrencia en el tratamiento, a veces a mayor dosis, en cuanto aparecen de Nuevo los sangrados.
Se hizo un estudio de recapitulación del primer ensayo clínico formal llevado a cabo por Lyon en 2009-2011 con el Bevacizumab, y que se publicó en el 2012 con el nombre de ensayo Metáfora. De 24 pacientes, tras un tratamiento endovenoso de 6 meses: 5 pacientes tuvieron respuesta completa volviendo a un índice cardíaco normal, 18 tuvieron respuesta parcial y 6 no tuvieron ninguna respuesta. De los pacientes que no tuvieron respuesta, 2 aún viven sin transplante hepático, 6 de los pacientes con respuesta parcial tuvieron que seguir en una segunda ronda de tratamiento con bevacizumab, y 5 de ellos con una tercera ronda. Actualmente solo uno continua con el bevacizumab.
Hubo un seminario debate, dirigido por las Dras. Dupuis-Girod y Elisabetta Buscarini, sobre la opción de transplante hepático frente a tratamiento con bevacizumab. La conclusión general fue que hay que darle una oportunidad al tratamiento con bevacizumab, antes de decidirse por el transplante hepático.
El tratamiento con Pazopanib, que fue iniciado bajo la esponsorización de cureHHT (el nombre de la asociación americana de HHT) bajo la dirección de Marie Faughnan, fue discontinuado 8 meses después de su inicio, por la farmacéutica Sanofi, que lo apoyaba, porque no había resultados claros.
Otros tratamientos para un futuro:
Aturalen como una terapia para introducir aminoácidos donde por mutación aparecen señales de terminación prematura de la síntesis de proteína, fue objeto de una propuesta terapéutica por parte de la Dra Claire Shovlin, en caso de HHT1. En todo caso, se están haciendo ensayos a nivel de células en laboratorio. Esta droga, se ha aplicado en otras enfermedades raras, como distrofias musculares.
Se discutió la teoría de una terapia génica en HHT, pero se analizaron pros y contras, “teóricos”, hasta ahora parece una posibilidad tan sólo teórica, con una reflexión importante, también se generan anticuerpos contra las proteínas de los vectores que llevan el gen terapéutico.
Agradecimientos:
La Asociación HHT España quiere agradecer al Dr. Carmelo Bernabeu, al Dr. Antonio Riera y a la Dra. Botella el haber participado en este importante evento internacional, pues trasladan sus proyectos de investigación y su buen hacer al resto del mundo y recogen el trabajo y experiencias del resto de participantes mundiales para aplicarlos en su trabajo diario y en beneficio de todos nosotros.
A la Federación HHT Europa por representarnos. al comité organizador, asociaciones internacionales, ponentes y participantes en general.
A la Dra. Botella, por este articulo.
