¿Existe un tratamiento curativo?
No existe tratamiento curativo, el control de la enfermedad incluye la prevención y tratamiento de la epistaxis y la anemia, la detección de AVM y la orientación sobre los problemas relacionados con el embarazo. El manejo de la(s) AVM pulmonar(es) se basa en la detección temprana, la oclusión cuando sea posible y la atención continua en casos de AVM pulmonar persistente. En aquellos casos de afectación hepática grave, se recomienda una evaluación multidisciplinar del paciente en un centro con experiencia en la enfermedad. Por lo general, las AVM cerebrales que no presentan sangrado no se tratan, mientras que las AVM cerebrales que presentan sangrado o se tornan sintomáticas, por lo general, requieren tratamiento.
HHT
Manifestaciones clínicas
Como manifestaciones típicas de la enfermedad nos encontramos con la epistaxis y las telangiectasias comúnmente localizadas en labios, palmas de las manos, pabellones auriculares, lecho ungueal, paladar, lengua y cara. Existen otras expresiones de la enfermedad, menos comunes y más graves, como son las malformaciones arteriovenosas en diversas localizaciones como en el aparato digestivo, pulmonar o sistema nervioso. Toda la información facilitada es meramente orientativa y no supone en ningún caso un diagnóstico o recomendación de tratamiento. Si sospechas de alguno de estos síntomas consulta con tu médico.
Es el síntoma más frecuente, refiriéndolo más del 90% de los pacientes iniciándose en edades tempranas. Así tenemos que en el 46% de los afectados se evidencia a los 10 años, el 70% a los 20 y el 100% a los 40 años, aumentando en frecuencia e intensidad con el incremento de la edad. Esta última es variable, habiendo pacientes con epístaxis esporádicas y de escasa cuantía y otros con epístaxis muy importantes que precisan de transfusiones de sangre repetidas y con una grave alteración de la calidad de vida entre otras consideraciones. Esta variabilidad también la encontramos en distintas etapas de la vida de un paciente, habiéndose descrito esto en relación con la pubertad o el embarazo.
Pequeñas dilataciones redondas de los vasos capilares, rojizas, en forma de estrella que suelen aparecer entre 5 y 20 años después de las epístaxis y tienden a aumentar en número y tamaño con la edad. Los sitios más comunes de localización son las palmas de las manos, lecho de las uñas, labios, lengua y cara.
La capilaroscopia (observación de capilares muy finos que son los primeros afectados con un sistema de visualización de aumento adecuado) ayuda en el diagnóstico, sobre todo en niños, que comiencen con epístaxis pero que todavía no han desarrollado telangiectásias mucocutáneas visibles. Estas lesiones pueden sangrar, habitualmente en escasa cuantía.
La frecuencia de estas lesiones varia del 15 al 33% y a su vez, el 70% de los pacientes con malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVs) están afectos de HHT. Suelen ser múltiples y se localizan fundamentalmente en lóbulos inferiores. Pueden aparecer a cualquier edad de la vida, habiendo casos descritos en recién nacidos, y aumentan de tamaño con el paso del tiempo. Esto último es especialmente evidente en el embarazo, estando descritas hemorragias fatales durante este periodo.
Las principales consecuencias clínicas son de tres tipos:
- Falta de oxigenación como consecuencia de un cortocircuito entre sangre oxigenada y no oxigenada a nivel pulmonar, lo que produce la aparición de: disnea (dificultades respiratorias), cianosis (tono azulado violáceo), policitemia (aumento anormal del número de glóbulos rojos de la sangre).
- Embolismos sobre todo en la circulación cerebral con la producción de abscesos y accidentes isquémicos cerebrales.
- Hemoptisis (sangrado a nivel pulmonar) por rotura de las MAVP. Esto es poco frecuente.
Aproximadamente la mitad de los pacientes están asintomáticos, y en el 25% las manifestaciones neurológicas son el primer síntoma. Por otro lado, ya tenemos tratamientos eficaces para evitar que se conviertan en sintomáticas. Por esto es importante realizar programas de chequeo para diagnosticar y tratar estas lesiones. Para ello usamos pruebas no invasivas, que en caso de ser positivas confirmamos con una arteriografía pulmonar. Estas pruebas deben realizarse a todos los pacientes con el diagnóstico probable o definitivo de HHT, ya que en el primer supuesto la demostración de las MAVs confirmarían el diagnóstico. Una situación especial son los hijos pequeños; dado que las epístaxis o las manifestaciones cutáneas pueden tardar en aparecer, es recomendable hacerles estas pruebas. Dentro de las pruebas de chequeo pulmonar utilizamos la radiografía de tórax, la gasometría respirando aire ambiente en decúbito (acostados) y tras diez minutos en supino (de pie), ya que al ser las MAVs más frecuentes en los lóbulos pulmonares inferiores se puede observar una disminución de la pO2 y la gasometría respirando O2 al 100% durante 20 minutos. Esta última se considera patológica cuando la pO2 es de menos de 500 mm Hg o cuando obtenemos una diferencia alveolo-arterial de O2 menor de 175 mm Hg. Las pruebas gasométricas se pueden sustituir por la pulsioximetria, sobre todo en niños, aunque su sensibilidad es menor.
Otra prueba que ha alcanzado gran preponderancia es el ecocardiograma transtorácico con contraste. Se utiliza suero salino agitado que se inyecta en una vena periférica, siendo positivo si aparecen burbujas de aire en las cavidades derechas del corazón. Su sensibilidad esta cercana al 100%. En ocasiones, pacientes con un ecocardiograma positivo no presentan MAVs demostrables en la arteriografía pulmonar. Se piensa que estas si que existen, pero que son demasiado pequeñas para ser vistas con la arteriografía.
Se ha reportado una frecuencia entre el 9 y el 23% de estas malformaciones vasculares (MVsnc) en pacientes con HHT. Pueden estar presentes desde el nacimiento. Están descritas distintos tipos de lesiones: malformaciones arteriovenosas, telangiectasias, malformaciones venosas y aneurismas. Con frecuencia son múltiples y puede haber distintos tipos en un mismo paciente. Las podemos encontrar tanto en cerebro como en médula espinal.
Las manifestaciones clínicas que pueden producir son varias: cefalea, epilepsia y accidentes vasculares isquémicos o hemorrágicos, aunque la mayoría de los pacientes están asintomáticos. Así, Willemse et al en su serie de 24 pacientes con HHT y MVsnc encontró un 46% asintomáticos, 26% con cefalea, 17% con epilepsia y 12% debutaron con una hemorragia cerebral. Existe controversia sobre el riesgo de rotura de estas lesiones. Mientras algunos autores defienden un riesgo bajo, Easey et al comunican un riesgo de hemorragia cerebral 20 veces mayor en varones menores de 45 años con HHT y MVsnc que la población general.
Esto enlaza con la necesidad de realizar programas de chequeo para estas lesiones vasculares en pacientes con HHT. La exploración de elección es la resonancia nuclear magnética con contraste y si esta es positiva debe realizarse una arteriografía cerebral para confirmar el diagnóstico. Dada la frecuencia de las MVsnc y las devastadoras consecuencias que puede tener y que se trata de una prueba no invasiva, nosotros estamos de acuerdo con su realización .
No conocemos bien su frecuencia, pero si el de su consecuencia. Aproximadamente del 13 al 33% de los pacientes con HHT presentan hemorragia digestiva, lo que permite suponer que su frecuencia sea mayor.
Las telangiectasias se localizan en cualquier parte del tubo digestivo, con más frecuencia en estómago y duodeno, y suelen ser múltiples. También están descritas malformaciones arteriovenosas y aneurismas de forma ocasional. La hemorragia digestiva aguda es rara, siendo más habitual la amenia ferropénica por sangrado crónico. La intensidad de esta guarda relación con el número de telangiectasias presentes en el paciente. A veces es difícil distinguir si la anemia es consecuencia de las epístaxis a de las lesiones gastrointestinales, ya que con frecuencia la sangre de origen nasal es deglutida, lo que altera las características de las heces y positiviza las pruebas de sangre oculta. Por esto es importante realizar una anamnesis minuciosa para aclarar la relación temporal de las epístaxis con la alteración de las heces. El diagnóstico se realiza mediante estudio endoscopico del aparato digestivo. No esta indicado realizar pruebas de chequeo si no hay indicios de sangrado gástrico.
La frecuencia de estas lesiones se consideraba del 8 al 31%. Pero Satabile et al. En un artículo recientemente publicado, ha demostrado una frecuencia del 74%, utilizando como prueba de diagnóstico el TAC con contraste en una serie de 70 pacientes con HHT. Las lesiones que encuentran fueron de cuatro tipos: shunts arteriovenosos (arterioportales y arteriosistémicos), telangiectasias, dilatación de vena porta y grandes masas vasculares.
Habitualmente los pacientes están asintomáticos y no muestran alteraciones de las pruebas de función hepática. Se han descrito tres patrones clínicos graves, cuando hay síntomas:
- Insuficiencia cardiaca de alto gasto como consecuencia de los shunts arteriovenosos (el más frecuente),
- Síntomas por hipertensión portal
- Síntomas por afectación biliar.
Hasta ahora se ha utilizado la ecografía abdominal con doppler como prueba pero su menor sensibilidad con respecto al TAC helicoidal ha hecho que este último la haya desplazado para este propósito. No está claro que sea necesario realizar estas pruebas, ya que solo son subsidiarios de tratamiento los pacientes sintomáticos. Pero la lata frecuencia de las malformaciones vasculares hepáticas puede confirmar el diagnóstico en pacientes con HHT probable (que pasarían a ser considerados como HHT definitiva).
HHT
Posibles tratamientos
Al no existir ningún tratamiento definitivo, se persigue atenuar los síntomas y mejorar la calidad de vida, enfocándose sobre todo a tratar la anemia ferropénica, los episodios de epistaxis y la prevención de complicaciones. Toda la información facilitada es meramente orientativa y no supone en ningún caso un diagnóstico o recomendación de tratamiento.
En lo referente a la mucosa nasal, se ha de ser lo más conservador posible y tratar la mucosa nasal de la manera más exquisita posible, manteniendo higiene máxima e hidratación en todo momento y alejada de ambientes perjudiciales.
Para el control de las epistaxis se usan diferentes tratamientos, que dependen del tipo de sangrado y de las características de cada paciente. Aunque ninguno es la solución total, se ha avanzado mucho en el control de las epistaxis. Podemos distinguir métodos con intervenciones quirúrgicas mayores como el cierre de las fosas nasales (técnica de Young), la septodermoplasia o sustitución de la mucosa nasal por injerto procedente de piel (normalmente de la zona alta del muslo), embolización controlada de arterias que nutren la cavidad nasal, o ablación de las telangiectasias con láser. El uso de estas intervenciones requieren quirófano y suelen obtener mejoría más o menos duradera según el paciente, pero normalmente, las epistaxis pueden volver a aparecer con el tiempo.
Una mención aparte, merece la escleroterapia, procedimiento no invasivo, que no requiere normalmente quirófano, pudiéndose realizar en consulta y que obtiene muy buenos resultados. Se trata de la escleroterapia intranasal con etoxisclerol, líquido que inyectada en la proximidad de las telangiectasias difunde hacia ellas y solidifica dentro de las mismas, colapsando de esta manera las telangiectasias, Este método es el más empleado actualmente en España por su rapidez de acción, por la no alteración de la mucosa nasal, por ser poco doloroso, por poder ser aplicado en régimen ambulatorio y lo más importante por sus excelentes resultados, demostrándose que los pacientes tratados con escleroterapia, a demanda, han ido reduciendo los sangrados poco a poco y la necesidad de nuevas escleroterapias, que pueden llegar a ser desde 6 meses a un año, complementada con la aplicación de una crema de vaselina y propranolol para mantener húmeda la mucosa nasal y evitar el rebrote de nuevas telangiectasias.
En cuanto a terapias orales, hay muy buena respuesta a los antifibrinolíticos (ácido tranexámico, Amchafibrín) tomados de forma oral y contínua. Otros tratamientos que disminuyen los sangrados son los tratamientos vía oral con moduladores de los receptores de estrógenos en mujeres (tamoxifeno, raloxifeno, bazedoxifenoo). También se incluye dentro de las opciones terapéuticas los antioxidantes (N-acetil cisteína) y algunos inmunosupresores (tacrolimus) con respuesta muy variable en función de cada paciente.
INFOGRAFÍA SOBRE EL TRATAMIENTO EN URGENCIAS DE LAS HEMORRAGIAS EN LOS PACIENTES DE HHT
Su tratamiento esta indicado por motivos estéticos, pudiendo utilizarse ablación local con laser, esclerosis. Algunos afectados están tratando las telangiectasias mucocutáneas visibles con una crema cuyo principio activo es el Timolol, refiriendo muy buenos resultados.
El tratamiento de elección es la embolización. Debe realizarse en todas las MAVP mayores de 3 mm. Pueden utilizarse espirales o balones inflables, aunque los mejores resultados se han obtenido con los primeros. Esta técnica consigue oclusiones inmediatas en el 90-100% de los casos. Las MAVP pueden volver a aparecer por recanalizarse con el paso del tiempo. Las complicaciones son raras y poco importantes en manos expertas.
Por último, dado el riesgo aumentado de abscesos cerebrales en estos pacientes, debe realizarse profilaxis antibiótica antes de manipulaciones dentales o instrumentales.. Esta debe utilizarse incluso si el paciente ha sido tratado con éxito, por la consideraciones antes mencionadas.
El tratamiento de elección es la embolización. Debe realizarse en todas las MAVP mayores de 3 mm. Pueden utilizarse espirales o balones inflables, aunque los mejores resultados se han obtenido con los primeros. Esta técnica consigue oclusiones inmediatas en el 90-100% de los casos. Las MAVP pueden volver a aparecer por recanalizarse con el paso del tiempo. Las complicaciones son raras y poco importantes en manos expertas.
Por último, dado el riesgo aumentado de abscesos cerebrales en estos pacientes, debe realizarse profilaxis antibiótica antes de manipulaciones dentales o instrumentales.. Esta debe utilizarse incluso si el paciente ha sido tratado con éxito, por la consideraciones antes mencionadas.
El tratamiento es sintomático, con ferroterapia oral y transfusiones de sangre cuando sea preciso. En caso de sangrado agudo se ha utilizado escleroterepia o ablación local de las lesiones con distintos tipos de láser, siendo necesaria la cirugía si estas técnicas no tienen éxito.
Se han ensayado distintos fármacos por vía oral como estrógenos-progesterona (hormonas femeninas), danazol y ácido aminocaproico, con resultados dispares. Estaría indicada su utilización en casos en que no se controlan con tratamiento asintomático, debiendo elegirse uno u otro según las características del paciente.
Respecto al tratamiento, se ha utilizado la embolización o la ligadura de la arteria hepática. Pero la necesidad de realizar varias sesiones de embolización, que la mejoría clínica dura poco tiempo después de esta , y sobre todo la aparición de casos de muerte por fallo hepático agudo, han llevado a que estas técnicas sean desaconsejadas hasta aclarar su seguridad. Por ahora el transplante hepático es la única opción terapéutica para los pacientes sintomáticos, habiendo se llevado a cabo varios con éxito.
Uso de Hierro Intravenoso en HHT: Revisión y Recomendaciones
Introducción
La telangiectasia hemorrágica hereditaria (HHT) es el segundo trastorno hemorrágico hereditario más frecuente en todo el mundo y por lo tanto muchos pacientes presentan anemia ferropénica. La deficiencia de hierro es frecuente en estos pacientes debido a las pérdidas sanguíneas crónicas. Las guías internacionales de HHT de 2020 recomiendan la determinación sistemática de los niveles de hierro en todos los adultos, independientemente de la presencia de síntomas, y en niños con manifestaciones sugestivas como fatiga, intolerancia al ejercicio, síndrome de piernas inquietas, pérdida de atención o caída del cabello (Faughnan, y otros, 2020).
Indicaciones para el Tratamiento con Hierro Intravenoso
El tratamiento sustitutivo con hierro debe iniciarse por vía oral y, en caso de ineficacia o intolerancia, se debe considerar la vía intravenosa. Las principales indicaciones para el uso de hierro intravenoso incluyen:
-Falta de respuesta al hierro oral tras un mes de tratamiento
-Intolerancia al hierro oral (p. ej., náuseas, vómitos, dolor epigástrico, diarrea, estreñimiento).
-Mala absorción intestinal por tener enfermedad inflamatoria intestinal o haber sufrido un bypass gástrico
-Anemia grave (OMS, 2011) con necesidad de una corrección rápida (Hb < 8 g/dL).
Efectos Adversos del Hierro Intravenoso
El hierro intravenoso se asocia con diversos efectos adversos, que pueden dividirse en: (Schaefer, Meindl, Wagner, Tilg, & Zoller, 2020)
- Frecuentes y transitorios: náuseas, vómitos, calambres, fiebre, hipotensión arterial, cefalea y orinas oscuras.
- Reacciones de hipersensibilidad: desde rash cutáneo y broncoespasmo hasta una reacción alérgica fuerte.
- Epistaxis: en pacientes con HHT puede exacerbarse transitoriamente.
- Hipofosfatemia (deficiencia de fosfatos): efecto secundario importante en algunos preparados.
- Osteomalacia y fracturas óseas: consecuencia de hipofosfatemia prolongada. Precisa de la realización de una resonancia magnética para el diagnóstico.
Para minimizar estos efectos, se recomienda la administración lenta y, en casos seleccionados de hipersensibilidad, el uso de premedicación con antihistamínicos o corticoides. Además, se debe evitar el hierro intravenoso en la fase aguda de una infección (Shah, y otros, 2021).
Selección del Hierro Intravenoso en HHT (Al-Samkari, 2024)
No todos los preparados de hierro intravenoso tienen el mismo perfil de seguridad. En HHT, la selección del preparado adecuado es crucial:
| Hierro IV | Dosis | Hipofosfatemia | Consideraciones en HHT |
| Hierro-carboximaltosa (Ferinject®) | 1000 mg/dosis única | Frecuente (hasta 75%) | A evitar por riesgo alto de hipofosfatemia. |
| Hierro sacarosa (Feriv®, Venofer®) | 200 mg/infusión | Ocasional | Considerado subóptimo. |
| Hierro dextrano | Hasta 1000 mg | Raro | Buena opción, pero requiere infusión prolongada. |
| Ferumoxitol | 510-1020 mg | No reportado | Considerado ideal. Evitar si RMN en siguientes 3 meses. |
| Derisomaltosa férrica (Monoferro®) | 1000 mg si >50 kg | Muy raro | Considerado ideal, excelente tolerancia. |
Disponibilidad en Hospitales
En España, la disponibilidad de los preparados de hierro intravenoso varía según el centro hospitalario. Se recomienda a los profesionales médicos solicitar hierro dextrano, ferumoxitol o derisomaltosa férrica en las farmacias hospitalarias para optimizar el tratamiento de la anemia en pacientes con HHT. Comercialmente las marcas Venofer y Feriv, son recomendables en lugar del Ferinject que se ha demostrado que usado de forma prolongada durante años, causa hipofosfatemia y osteoporosis, con riesgo de fracturas y dolores articulares.
Conclusiones
El tratamiento con hierro intravenoso es una estrategia fundamental en la corrección de la anemia ferropénica en HHT. La selección del preparado adecuado es esencial para minimizar efectos adversos, especialmente la hipofosfatemia. Se recomienda una monitorización periódica de los niveles de fosfato y una selección individualizada del tratamiento, priorizando formulaciones con menor impacto en el metabolismo fosfo/cálcico.
Autores: Doctores Vicente Gómez del Olmo y Adrián Viteri, médicos adjuntos de Medicina Interna del Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid.
Bibliografía
Al-Samkari, H. (2024). How I treat bleeding in hereditary hemorrhagic. Blood, 940-954.
Faughnan, M., Mager, J., Hetts, S., Palda, V., Lang-Robertson, K., Buscarini, E., . . . de Gussem, E., … Zarrabeitia R. (2020). Second International Guidelines for the Diagnosis and Management of Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Ann Intern Med, 989-1001.
OMS. (2011). Concentraciones de hemoglobina para diagnosticar la anemia y evaluar su gravedad.
Schaefer, B., Meindl, E., Wagner, S., Tilg, H., & Zoller, H. (2020). Intravenous iron supplementation therapy. Molecular Aspects of Medicine.
Schaefer, B., Tobiasch, M., Wagner, S., Glodny, B., Tilg, H., Wolf, M., & Zoller, H. (2022). Hypophosphatemia after intravenous iron therapy: Comprehensive review. Bone, 116202.
Shah, A., Donovan, K., Seeley, C., Dickson, E., Palmer, A., Doree, C., . . . Stanworth, S. (2021). Risk of Infection Associated With Administration of Intravenous Iron. JAMA Netw Open, e2133935.
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