HOJA DE INSCRIPCIÓN ASAMBLEA HHT ESPAÑA

TORRELAVEGA-SANTANDER 2-3 NOVIEMBRE 2007

 D /Dña..........................................................................................................................

  Comunica por la presente su asistencia a la IV Reunión Nacional de la Asociación Española de Pacientes HHT, así como la de los siguientes acompañantes (por favor, se ruega identificar a los menores de edad y si solicitan su asistencia al programa alternativo infantil, gratuito):

ACOMPAÑANTE 1..........................................................................

ACOMPAÑANTE 2.........................................................................

ACOMPAÑANTE 3..........................................................................

ACOMPAÑANTE 4...........................................................................

ACOMPAÑANTE 5.............................................................................

  Confirmo asimismo el ingreso en la cuenta perteneciente a la Asociación Española de HHT, de la cantidad de 10 EUROS por cada uno de los asistentes, destinada a colaborar en los gastos derivados de la organización (SE RUEGA HAGA CONSTAR IDENTIFICACIÓN A LA HORA DE DICHO INGRESO)

Nº DE CUENTA

BANCO SANTANDER CENTRAL HISPANO

0049 5937 62 2116118385

IMPORTANTE: FECHA LIMITE DE INSCRIPCIÓN:

15 OCTUBRE 2007

MUY IMPORTANTE: Enviar este formulario y aclaración dudas al Sr. Tesorero:

Sr. MANUEL MACHADO VIRETTI          

C/ Gustavo Bacarisas, 24                

41700-Dos Hermanas (Sevilla)

Tfns: casa 954724498   Trabajo 955665454

Fax. 955663144 móvil 656953196                

Mail: machadohht@telefonica.net                                 

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