8ª Asamblea Internacional HHT2009

Resumen sobre Ensayos Clínicos, Tratamientos y otros aspectos de investigación Clínica en HHT

James Gossage, Colegio Médico de Georgia USA

Introducción del Dr. Bob L White de New Haven, Yale University (USA)

La sesión de terapias para controlar  sangrados recurrentes en HHT, fundamentalmente epistaxias   (90% de los casos),  y en menor proporción hemorragias gatrointestinales (1%),  empieza con una excelente introducción del Dr. Bob L White de New Haven, Yale University (USA) en el que menciona como medidas generales:

1. La revisión por un buen otorrino especializado en HHT
2. Los suplementos de hierro en caso de anemia
3. Para tratamientos farmacológicos, seguir el siguiente orden:

      1º Antifibrinolíticos, que contribuyen a la coagulación (Tranexámico es el     de  elección), aquí el Dr. White        menciona la labor del grupo español, Dr.            Morales,  en el estudio de   una serie de 20 pacientes con buenos   resultados, en cuanto a la   disminución de sangrados (frecuencia y cantidad), además de haberse descrito que ENG y ALK1 aumentan tras     el tratamiento (Fernandez-L y col 2007).

      2º Terapia hormonal. En este apartado, se menciona el tamoxifén,    probado solo en un grupo reducido de casos en el pasado, pero en     el congreso la contribución española revela los beneficios del raloxifeno,     un análogo de estrógenos, que se emplea          en mujeres     postmenopáusicas con osteoporosis.

      El grupo español, del CIB, junto con resultados de Sierrallana,           corroboran que el tratamiento con raloxifeno puede mejorar en un    75%    de los casos las epistaxis, habiéndose examinado un grupo de             20       mujeres.  El póster de Albiñana y col, demuestra que el raloxifeno     estimularía la producción de ALK1 y ENG, actuando sobre las regiones            reguladoras de ambos genes. El tratamiento          sería continuo,          manteniéndose unas dosis de 60 mg al día (Raloxifeno, Evista).

            3º Agentes antiangiogénicos, que son inhibidores de la angiogénesis o      proceso de formación de vasos sanguíneos en el adulto. En HHT se da    una      angiogénesis defectuosa, sobre todo en las zonas de sangrado,      como pueda ser la mucosa nasal o el tracto digestivo. Entre los agentes    antiangiogénicos, se destacan los        primeros ensayos con talidomida,            y con Avastín o Bevacizumab. Esta          última es un anticuerpo de uso      reciente en terapia antitumoral por actuar inhibiendo la formación de la             neovasculatura en tumores (que los abastece de oxígeno y nutrientes).

La doctora CJ Bruns de Munich, da un seminario sobre los tratamientos antiangiogénicos, actualmente empleados en la terapia tumoral, como introducción a la terapia con antiangiogénicos en HHT.

Entre las drogas más eficaces destacan:

Bevacizumab (Avastin)

Agentes bloqueantes solubles del VEGF (factor que promueve la formación de vasculatura)

Agentes inhibidores de enzimas que intervienen en la formación de la vasculatura.

Entre éstos inhibidores figuraría la rapamicina, que bloquea selectivamente la ruta mTOR que a su vez estimula la producción de VEGF.

Ensayos clínicos con Talidomida en pacientes con HHT, para tratar sangrados (E Buscarini de Crema, Italia y James Gossage, Georgia, USA).

Se presentan dos estudios con un número reducido de pacientes. Mientras que en el estudio italiano, la Dra. Buscarini encuentra un 80% de disminución de los sangrados, el Dr. Gossage sólo encuentra un 35% de éxito. Las dosis empleadas son entre 100 y 300 mg por día, durante 24 meses, y hay que tener un intervalo de descanso tras el tratamiento. El sangrado aparece de nuevo entre 1 y 4 meses tras discontinuar el tratamiento.

En una fase más preclínica, el Dr. Frank Lebrin de Paris, informa que los efectos de la talidomida son la estimulación de la maduración de los vasos, a través del reclutamiento de células de músculo liso que envuelven y estabilizan los vasos sanguíneos, al menos, tal y como él ha observado en el modelo vascular de retina de ratón.

Ensayos con Bevacizumab (Avastin) en el tratamiento de HHT asociada con malformaciones hepáticas severas

Dr. Sophie Dupuis-Girod, informa de un  ensayo en fase II, en curso, usa pacientes enter 18 y 70 años, con malformaciones severas en hígado. Viene precedido por el éxito en un par casos clínicos donde se ha informado que el uso del bevacizumab puede revertir la necesidad del transplante hepático.

De especial interés han sido los resultados en los que el Dr Gossage ha informado del uso de un spray nasal con una concentración de bevacizumab inicial de 10mg/ml, en los que se ha usado  1 mg al día en cada fosa nasal (0.1 ml) para el tratamiento de epistaxis severas. Este spray ha demostrado su eficacia después de 2 semanas de aplicación, existiendo un nivel de espistaxis mínimo.