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Manifestaciones clínicas y tratamiento

A continuación las manifestaciones clínicas de la enfermedad y su posible tratamiento:


EPÍSTAXIS

Es el síntoma más frecuente, refiriéndolo más del 90% de los pacientes iniciándose en edades tempranas. Así tenemos que en el 46% de los afectados  se evidencia a los 10 años, el 70% a los 20 y el 100% a los 40 años, aumentando en frecuencia e intensidad con el incremento de la edad. Esta última es variable, habiendo pacientes con epístaxis esporádicas y de escasa cuantía y otros con epístaxis muy importantes que precisan de transfusiones de sangre repetidas y con una grave alteración de la calidad de vida entre otras consideraciones. Esta variabilidad también la encontramos en distintas etapas de la vida de un paciente, habiéndose descrito esto en relación con la pubertad o el embarazo.

Se han usado distintos tratamientos, ninguno plenamente satisfactorio; se ha utilizado dermoplastia septal, ablación local de las talangiectasias con distintos tipos de láser, embolización arterial y tratamientos locales y sistémicos. En general todos suelen obtener una mejoría transitoria , volviendo a aparecer las epistaxis con el tiempo.

Se ha reportado casos de muy buena respuesta a los antifibrinolíticos ( ácido tranexámico) y tratamientos hormonales o moduladores de receptores de estrógenos en mujeres. También se incluye dentro de las opciones terapéuticas los antioxidantes y algunos inmunosupresores, con respuesta muy variable. Otro método que esta teniendo muy buena respuesta y aceptación entre los pacientes es la técnica de  escleroterápia intranasal con etoxisclerol, sustancia que colapsa las telangiectasias,  por su rapidez de acción, por la no alteración de la mucosa nasal, por ser poco dolorosa y aplicada en régimen ambulatorio.

En lo referente a la mucosa nasal, se ha de ser lo más conservador y tratar la mucosa nasal de la manera más exquisita posible, manteniendola hidratada en todo momento y alejada de ambientes perjudiciales.

En casos graves donde no caben otros tratamientos se requiere de la oclusión nasal definitiva o técnica de Young.

TELANGIECTASIAS MUCOCUTÁNEAS

Pequeñas dilataciones redondas de los vasos capilares, rojizas, en forma de estrella que suelen aparecer entre 5 y 20 años después de las epístaxis y tienden a aumentar en número y tamaño con la edad. Los sitios más comunes de localización son las palmas de las manos, lecho de las uñas, labios, lengua y cara.

La capilaroscopia (observación de capilares muy finos que son los primeros afectados con un sistema de visualización de aumento adecuado) ayuda en el diagnóstico, sobre todo en niños, que comiencen con epístaxis pero que todavía no han desarrollado  telangiectásias mucocutáneas visibles. Estas lesiones pueden sangrar, habitualmente en escasa cuantía.

Su tratamiento esta indicado por motivos estéticos, pudiendo utilizarse ablación local con laser, esclerosis. Algunos afectados están tratando las telangiectasias mucocutáneas visibles con una crema cuyo principio activo es el Timolol, refiriendo muy buenos resultados.

MALFORMACIONES ARTERIOVENOSAS (MAV) PULMONARES

La frecuencia de estas lesiones varia del 15 al 33% y a su vez, el 70% de los pacientes con malformaciones arteriovenosas pulmonares (MAVP) están afectos de HHT. Suelen ser múltiples y se localizan fundamentalmente en lóbulos inferiores. Pueden aparecer a cualquier edad de la vida, habiendo casos descritos en recién nacidos, y aumentan de tamaño con el paso del tiempo. Esto último es especialmente evidente en el embarazo, estando descritas hemorragias fatales durante este periodo.

Las principales consecuencias clínicas son de tres tipos:

  • Falta de oxigenación como consecuencia de un cortocircuito entre sangre oxigenada y no oxigenada a nivel pulmonar, lo que produce la aparición de: disnea (dificultades respiratorias), cianosis (tono azulado violáceo), policitemia (aumento anormal del número de glóbulos rojos de la sangre).
  • Embolismos sobre todo en la circulación cerebral con la producción de abscesos y accidentes isquémicos cerebrales.
  • Hemoptisis (sangrado a nivel pulmonar) por rotura de las MAVP. Esto es poco frecuente.

Aproximadamente la mitad de los pacientes están asintomáticos, y en el 25% las manifestaciones neurológicas son el primer síntoma. Por otro lado, ya tenemos tratamientos eficaces para evitar que se conviertan en sintomáticas. Por esto es importante realizar programas de chequeo para diagnosticar y tratar estas lesiones. Para ello usamos pruebas no invasivas, que en caso de ser positivas confirmamos con una arteriografía pulmonar. Estas pruebas deben realizarse a todos los pacientes con el diagnóstico probable o definitivo de HHT, ya que en el primer supuesto la demostración de las MAVP confirmarían el diagnóstico. Una situación especial son los hijos pequeños; dado que las epístaxis o las manifestaciones cutáneas pueden tardar en aparecer, es recomendable hacerles estas pruebas. Dentro de las pruebas de chequeo pulmonar utilizamos la radiografía de tórax, la gasometría respirando aire ambiente en decúbito (acostados) y tras diez minutos en supino (de pie), ya que al ser las MAVP más frecuentes en lo lóbulos pulmonares inferiores se puede observar una disminución de la pO2 y la gasometría respirando O2 al 100% durante 20 minutos. Esta última se considera patológica cuando la pO2 es de menos de 500 mm Hg o cuando obtenemos una diferencia alveolo-arterial de O2 menor de 175 mm Hg. Las pruebas gasométricas se pueden sustituir por la pulsioximetria, sobre todo en niños, aunque su sensibilidad es menor.

Otra prueba que ha alcanzado gran preponderancia es el ecocardiograma transtorácico con contraste. Se utiliza suero salino agitado que se inyecta en una vena periférica, siendo positivo si aparecen burbujas de aire en las cavidades derechas del corazón. Su sensibilidad esta cercana al 100%. En ocasiones, pacientes con un ecocardiograma positivo no presentan MAVP demostrables en la arteriografía pulmonar. Se piensa que estas si que existen, pero que son demasiado pequeñas para ser vistas con la arteriografía.

El tratamiento de elección es la embolización. Debe realizarse en todas las MAVP mayores de 3 mm. Pueden utilizarse espirales o balones inflables, aunque los mejores resultados se han obtenido con los primeros. Esta técnica consigue oclusiones inmediatas en el 90-100% de los casos. Las MAVP pueden volver a aparecer por recanalizarse con el paso del tiempo. Las complicaciones son raras y poco importantes en manos expertas.

Por último, dado el riesgo aumentado de abscesos cerebrales en estos pacientes, debe realizarse profilaxis antibiótica antes de manipulaciones dentales o instrumentales.. Esta debe utilizarse incluso si el paciente ha sido tratado con éxito, por la consideraciones antes mencionadas.

MALFORMACIONES VASCULARES EN SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Se ha reportado una frecuencia entre el 9 y el 23% de estas malformaciones vasculares (MVsnc) en pacientes con HHT. Pueden estar presentes desde el nacimiento. Están descritas distintos tipos de lesiones: malformaciones arteriovenosas, telangiectasias, malformaciones venosas y aneurismas. Con frecuencia son múltiples y puede haber distintos tipos en un mismo paciente. Las podemos encontrar tanto en cerebro como en médula espinal.

Las manifestaciones clínicas que pueden producir son varias: cefalea, epilepsia y accidentes vasculares isquémicos o hemorrágicos, aunque la mayoría de los pacientes están asintomáticos. Así, Willemse et al en su serie de 24 pacientes con HHT y MVsnc encontró un 46% asintomáticos, 26% con cefalea, 17% con epilepsia y 12% debutaron con una hemorragia cerebral. Existe controversia sobre el riesgo de rotura de estas lesiones. Mientras algunos autores defienden un riesgo bajo, Easey et al comunican un riesgo de hemorragia cerebral 20 veces mayor en varones menores de 45 años con HHT y MVsnc que la población general.

Esto enlaza con la necesidad de realizar programas de chequeo para estas lesiones vasculares en pacientes con HHT. La exploración de elección es la resonancia nuclear magnética con contraste y si esta es positiva debe realizarse una arteriografía cerebral para confirmar el diagnóstico. Dada la frecuencia de las MVsnc y las devastadoras consecuencias que puede tener y que se trata de una prueba no invasiva, nosotros estamos de acuerdo con su realización .

Con respecto al tratamiento el problema es que no conocemos la historia natural de la evolución de estas lesiones, por lo que no esta claro si debemos tratar las MVsnc asintomáticas. En el momento actual, las indicaciones de tratamiento se consideran que son las mismas que en los pacientes no diagnosticados de HHT. En caso de decidir no tratarlas, se recomienda realizar un seguimiento con resonancia nuclear magnética cada 1-3 años, dada la posibilidad de crecimiento de las malformaciones, como se ha comprobado que ocurre en otros órganos (pulmón).

Las opciones terapéuticas son la microcirugía, la radiocirugía esterotáxica (para lesiones menores de 3 cm de diámetro) y la embolización, pudiendo elegirse una u otra o su combinación según las características de las lesiones, su localización, número, etc.

TELANGIECTASIAS GASTROINTESTINALES

No conocemos bien su frecuencia, pero si el de su consecuencia. Aproximadamente del 13 al 33% de los pacientes con HHT presentan hemorragia digestiva, lo que permite suponer que su frecuencia sea mayor.

Las telangiectasias se localizan en cualquier parte del tubo digestivo, con más frecuencia en estómago y duodeno, y suelen ser múltiples. También están descritas malformaciones arteriovenosas y aneurismas de forma ocasional. La hemorragia digestiva aguda es rara, siendo más habitual la amenia ferropénica por sangrado crónico. La intensidad de esta guarda relación con el número de telangiectasias presentes en el paciente. A veces es difícil distinguir si la anemia es consecuencia de las epístaxis a de las lesiones gastrointestinales, ya que con frecuencia la sangre de origen nasal es deglutida, lo que altera las características de las heces y positiviza las pruebas de sangre oculta. Por esto es importante realizar una anamnesis minuciosa para aclarar la relación temporal de las epístaxis con la alteración de las heces. El diagnóstico se realiza mediante estudio endoscopico del aparato digestivo. No esta indicado realizar pruebas de chequeo si no hay indicios de sangrado gástrico.

El tratamiento es sintomático, con ferroterapia oral y transfusiones de sangre cuando sea preciso. En caso de sangrado agudo se ha utilizado escleroterepia o ablación local de las lesiones con distintos tipos de láser, siendo necesaria la cirugía si estas técnicas no tienen éxito.

Se han ensayado distintos fármacos por vía oral como estrógenos-progesterona (hormonas femeninas), danazol y ácido aminocaproico, con resultados dispares. Estaría indicada su utilización en casos en que no se controlan con tratamiento asintomático, debiendo elegirse uno u otro según las características del paciente.

MALFORMACIONES VASCULARES HEPÁTICAS

La frecuencia de estas lesiones se consideraba del 8 al 31%. Pero Satabile et al. En un artículo recientemente publicado, ha demostrado una frecuencia del 74%, utilizando como prueba de diagnóstico el TAC con contraste en una serie de 70 pacientes con HHT. Las lesiones que encuentran fueron de cuatro tipos: shunts arteriovenosos (arterioportales y arteriosistémicos), telangiectasias, dilatación de vena porta y grandes masas vasculares.

Habitualmente los pacientes están asintomáticos y no muestran alteraciones de las pruebas de función hepática. Se han descrito tres patrones clínicos graves, cuando hay síntomas:

  • Insuficiencia cardiaca de alto gasto como consecuencia de los shunts arteriovenosos (el más frecuente),
  • Síntomas por hipertensión portal
  • Síntomas por afectación biliar.

Hasta ahora se ha utilizado la ecografía abdominal con doppler como prueba pero su menor sensibilidad con respecto al TAC helicoidal ha hecho que este último la haya desplazado para este propósito. No está claro que sea necesario realizar estas pruebas, ya que solo son subsidiarios de tratamiento los pacientes sintomáticos. Pero la lata frecuencia de las malformaciones vasculares hepáticas puede confirmar el diagnóstico en pacientes con HHT probable (que pasarían a ser considerados como HHT definitiva).

Respecto al tratamiento, se ha utilizado la embolización o la ligadura de la arteria hepática. Pero la necesidad de realizar varias sesiones de embolización, que la mejoría clínica dura poco tiempo después de esta , y sobre todo la aparición de casos de muerte por fallo hepático agudo, han llevado a que estas técnicas sean desaconsejadas hasta aclarar su seguridad. Por ahora el transplante hepático es la única opción terapéutica para los pacientes sintomáticos, habiendo se llevado a cabo varios con éxito.