Bibliografía

PONENCIAS CLINICAS

Continúa la sesión con la parte clínica interviniendo:

El doctor Roberto Zarrabeitia, del departamento de medicina interna del hospital de Sierrallana de Torrelavega, actual centro de referencia de la HHT en España.

Roberto habla del protocolo de revisión médica que existe para los pacientes de HHT en España, tanto en adultos como niños y seguidamente pasa a referirse a los tratamientos para cada uno de los aparatos que pueden estar afectados en un paciente de Rendu.

Para las epistaxias habla en general de humidificación, y tratamientos tópicos con pomadas grasas tipo Rinocusi o pomadas con estrógenos como el Ovestinon.

Para las anemias se requieren suplementos férricos. Roberto introduce una nueva forma de administración de hierro endovenoso, el “Ferrinjet”, que equivale a 10 ampollas de Venofer, con lo que su aplicación podría ser muy espaciada en comparación con el Venofer que se hace 1 o 2 veces cada mes. Comenta el beneficio de estimular la médula, cuando la anemia es sostenida y fuerte, usando el Acfol (ácido fólico).

 En cuanto a la dieta destaca los beneficios de una dieta en la que entren los fitoestrógenos y la leche de soja, como fuente de los mismos.

 Para tratamientos oclusivos menciona diversos métodos: los agentes expansivos cuyo problema es la retirada, los taponamientos hospitalarios en los que hay que evitar usar gasas a presión y recomienda la sustitución de éstos últimos por Rapid-Rhino.

Presenta el siguiente cuadro de protocolo en el manejo de las epistaxias por parte de la unidad de HHT de Sierrallana: Explica el modo de actuación de los procoagulantes antifibrinolíticos, aminocaproico (Caproamin) y tranexámico (Amchafibrín) en el desplazamiento del equilibrio de la reacción de coagulación hacia un estado favorecido de la permanencia del cóagulo (o sustancia cementante) anulando las sustancias anticemento (fibrinolíticos). La unidad de HHT tiene 3 publicaciones con los éxitos obtenidos aplicando tranexámico, pero también advierte de las contraindicaciones en personas anticoaguladas, con prótesis en el corazón o con antecedentes de trombosis.

 Se habla a continuación del tratamiento con hormonas tipo estrogénico, destacando el raloxifeno (Evista) porque previene el cáncer de mama y es efectivo en la osteoporosis. Si se consigue la denominación de medicamento huérfano para la HHT habría que introducir este tratamiento en mujeres en general, no solo en postmenopáusicas y también en hombres. Una advertencia importante es la de no usar combinación de dos fármacos coagulantes: si se usa tranexámico, no se debe combinar con raloxifeno y viceversa, para evitar trombosis por coagulación excesiva.

 A continuación pasa a comentar el grupo de los fármacos antiangiogénicos que disminuyen la formación de vasos y eliminan en parte los ya existentes por anular la acción del agente proangiogénico, VEGF. Entre ellos

 -Bevacizumab (Avastín) que se usa normalmente para tratar cáncer de colon con metástasis y en diabetes con formación de neovasos en retina. Hay ensayos actuales en marcha en pacientes de HHT con graves problemas hepáticos.Se menciona el Avastín pulverizado en la nariz, como una buena alternativa aunque no hay resultados publicados aún.

 -Talidomida, es un agente conocido como teratógeno (productor de malformaciones en los fetos en gestación, en concreto, produce acortamiento de los brazos) pero que parece que puede tener buenos resultados disminuyendo los sangrados en HHT por disminuir la irrigación excesiva via VEGF. Hay actualmente dos ensayos con buenos efectos en Italia y en USA.

Se menciona el interferón alpha y beta, y la combinación de aspirina e inhibidores de la COX₂ junto con inmunosupresores (tacrolimus o sirolimus) que funciona bien en pacientes transplantados.

Roberto menciona la N-acetilcisteína, que es el fluimucil o flumil a dosis de 600 mg, que parece que mejora los sangrados nasales.

La afectación digestiva se trata igual que la epistaxis.

La afectación pulmonar tiene tratamiento quirúrgico mediante embolización y profiláctico mediante antibióticos.

La afectación hepática puede aliviarse con fármacos, pero cuando es muy grave, debe recurrirse al transplante.

 La afectación cerebral debe valorarse por el neurólog si la zona es accesible puede embolizarse, o como alternativa existe el tratamiento con radioterapia. En muchos casos, se trata solo de observar la evolución de las lesiones.

HHT y Gripe A

La gripe A no es más grave que la gripe estacional normal. Simplemente es más contagiosa, pero es más leve que la gripe común. Sus síntomas son los de una gripe, sin más. Se deberán vacunar por ser más susceptibles:

 -Los pacientes con saturaciones bajas de oxígeno o que requieran o hayan sufrido embolización.

 -Los pacientes con anemia baja o severa. A continuación menciona brevemente el trabajo del doctor José Antonio Parra, que no ha podido asistir a la reunión, en relación con el diagnóstico de las fístulas pulmonares mediante la técnica de ecocardiografía con contraste e inyección de suero salino y gelofusina agitado y con grado (de 0 a 4, según el paso de burbujas). Grado 0: no hay paso de burbujas. Grado 1 ligero paso. Grado 2, paso de más de 20 burbujas. Grado 3 paso masivo pero sin opacificación completa del endocardio. Grado 4 opacificación completa del endocardio.

 Recomendaciones finales respecto a las pruebas diagnósticas de fístulas pulmonares:

-La ecocardiografía de contraste con burbujas se debe hacer una vez en la vida en pacientes con más de 12 años que presenten criterios clínicos o bien en su ausencia, un test genético positivo.

En el embarazo, o idealmente antes, para ver la presencia y posibilidad de crecimiento de las fístulas pulmonares.

En pacientes embolizados para ver si la embolización es buena a los 6 meses.

Si el grado de la ecocardiografía sale de 0 o de 1, no hay que repetir el test.

 Si hay grado 2, repetir cada 4 ó 5 años la ecocardiografía de contraste con burbujas. Surgieron preguntas entre las que cabe destacar:

 Pregunta: ¿Si la ecocardiografía dio en una primera revisión grado 0 ó 1, cuándo hay que repetir la eco en un adulto?

 Respuesta del Dr Zarrabeitia: Los adultos que en la revisión dieron paso de grado 0 o 1 de burbujas no tienen que repetirse ya la ecocardiografía por motivos de Rendu

 Pregunta: Tengo una fístula hepática sangrante, ¿cómo la puedo tratar?

Respuesta del Dr. Zarrabeitia: Normalmente las fístulas hepáticas son telangiectasias, no sangran y no dan problemas. A lo mejor lo de “sangrante” se puede referir a una telangiectasia grande como en laguna, pero eso no implica sangrado. La pauta en el caso de fístulas hepáticas es:

 Tipo 1. Fístula grande que da problemas cardíacos

 Tipo 2. Complicaciones cirróticas que se tratan con medicamentos adecuados para la cirrosis

Tipo 3.Complicaciones biliares, tipo infeccioso En los tipos 1 y 3 se puede recurrir al transplante hepático, aunque vamos a ver qué pasa con los tratamientos en ensayo de Avastín. Normalmente en el 99% de los casos, las telangiectasias hepáticas no dan problemas de salud.

 Ponencias Médicas: Sesión dedicada a las Epistaxias. Otorrinolaringología  

1) Dr Darío Morais del Hospital Universitario de Valladolid para hablar de su experiencia en escleroterapia con polidocanol.

 El Dr Morais define el proceso de esclerosar como el método para fibrosar o encallecer una zona sangrante para evitar la hemorragia. El ha sido pionero en el uso del Polidocanol, desde 1996, cuando trató a las dos primeras pacientes de Rendu. Este polímero fue primeramente comercializado como Etoxisclerol y más recientemente se vende como Aethoxysklerol. Las características que lo hacen un polímero esclerosante ideal son: su baja viscosidad que lo hace fácil de infiltrar, su estabilidad a temperatura ambiente y a pH fisiológico. Actúa a nivel del endotelio pero no se infiltra en el mismo sino en la proximidad de una telangiectasia nasal, bien vía intradérmica o submucosa. No afecta a tejido sano, bien irrigado y no provoca alergias. Se usa a concentraciones del 0.5%.

 Desde 1996, el doctor Darío Morais ha tratado a 36 pacientes: 30 de Rendu-Osler, 3 de hemangiomas orales, 1 de epistaxis idiopática y 2 de granulomas nasales. En total ha realizado unas 300 aplicaciones. La media por paciente de Rendu la calcula en unas 8-10 infiltraciones por cada lado. Las infiltraciones se realizan en régimen ambulatorio sin anestesia. Los resultados no pueden ser más alentadores: 100% de mejorías sin ninguna complicación grave. Han ocurrido dos perforaciones septales mínimas (por aplicaciones bilaterales muy cercanas en el tiempo).

 El doctor comenta que la infiltración en la zona del tabique no produce alteraciones secundarias, otra cosa más peligrosa sería infiltrar en cornetes o lateralmente. Una recomendación de seguridad es no infiltrar en ambos lados en cortos períodos de tiempo. Resume el tratamiento como poco agresivo, ambulatorio, eficaz y que se puede repetir a demanda del paciente.

2) El doctor Carmelo Morales del departamento de Otorrinolaringología del hospital de Valdecilla (Santander) habló de los métodos diferentes de tratar las epistaxias desde los más suaves a los más agresivos. Comenzó exponiendo las variaciones estacionales que ocurren en los sangrados de los pacientes de Rendu, y la distribución de las epistaxias: leves en un (28%) de los casos, moderadas en una gran mayoría (62%) y muy severas en un pequeño porcentaje (10%). La mayoría de las epistaxias se presentan en la zona anterior de la nariz y en la parte anterior de los cornetes, muy pocas afectan a la zona posterior, dando en este caso pocos problemas.

La metodología más sencilla para su contención abarca desde medidas simplesy de rutina entre los pacientes de HHT: presión digital, lavado con agua caliente, taponamiento con “Surgicel”, hasta métodos ya más complicados y de aparición reciente como es el taponamiento con Rapid-Rhino, tanto anterior como posterior y los métodos clásicos de taponamiento. Cuando a pesar de todas estas medidas de contención la hemorragia no cede, se debe recurrir a los métodos quirúrgicos de urgencia.

Como medidas generales de mantenimiento se deben usar pomadas humectantes de base grasa para proteger la frágil mucosa nasal del aire que es el principal agente agresor. También se pueden usar pomadas con estrógenos para engrosar el epitelio de la mucosa nasal, mucho más fino que el epitelio de la piel.

 Metodología enepistaxias moderadas de tipo instrumental en pacientes de Rendu :

-El doctor Morales emplea la coagulación con plasma de argon, o bien la electrocauterización bipolar que son técnicas poco agresivas para la mucosa, ya que los aparatos penetran muy poco.

Para la cauterización con argon hay una fuente de gas y éste no penetra la mucosa, entrando sólo superficialmente en la telangiectasia y provocando su coagulación. Técnicamente el resultado es igual que una coagulación.

Según resultados obtenidos en una serie de pacientes coagulados con argon y usando una pomada con base estrogénica, tras 18 meses, hubo mejoría enel 90% de los pacientes.

 Es un tratamiento que debe repetirse a demanda del paciente porque las telangiectasias que causan la epistaxis se siguen formando.

 Tratamientos de tipo farmacológico

-Antifibrinolitico Amchafibrin (ácido tranexámico) hasta 8 pastillas al día espaciadas 8 horas.

-Hormonales con estrógenos del tipo tamoxifeno o raloxifeno

 -Parece que el fluimucil o N-acetil cisteína puede ir bien según se ha publicado por parte de un grupo holandés.

 Hay ensayos clínicos en marcha con Bevacizumab (Avastín) o Talidomida pero estos dos tipos de fármacos no se han probado aún en España, en espera de los resultados.

Cada uno de estos tipos de tratamientos, puede ser beneficioso para un grupo de pacientes determinado. Combinando todos ellos se puede cubrir a casi todos los pacientes de Rendu.

Metodología Instrumental para epistaxias severas

 -La técnica quirúrgica de la dermoplastia septal.

Se trata en quitar la parte anterior de la mucosa nasal por rascado, se elimina la mucosa de la parte más anterior del tabique, pueden quedar algunas telangiectasias en la parte posterior o en los bordes. En la zona desprovista de mucosa se hace un injerto de piel procedente de la parte anterior del muslo. Esta piel es más gruesa y por tanto más resistente que la de la mucosa nasal.

Problemas de la técnica son:

 -el mal olor nasal en la evolución del proceso de cicatrización

 -la formación de costras Estos dos efectos desaparecen con el tiempo

 -disminución del olfato en un 58% de los pacientes

-infecciones sinusales (en un 30%) pero también son temporales.

 El resumen los resultados de esta técnica son:

 -un 88% de los pacientes mejoran, un 8% quedan igual y un 6% refieren empeoramiento por lo que hay que perfeccionar la técnica.

 -La embolización super-selectiva y sólo en casos urgentes y extremos ya que se corren riesgos de que el material que se usa para embolizar pueda migrar hacia zonas cercanas (ojos, cerebro).

 -Cierre de las fosas nasales, por sutura de la mucosa nasal en la parte anterior,también conocida como técnica de Young. Si no se respira por las fosas nasales, no entra aire y entonces al desaparecer la fuente de agresión, el aire inspirado, se sangra menos. Esta técnica es la única eficaz en un 100% de los casos, aunque produce sequedad buco-faríngea y cambio de la voz.

-Obturadores nasales temporales

 -Radioterapia: ésta es una técnica muy agresiva y se daña la mucosa nasal, se usa sólo en casos raros cuando no se puede emplear otro tratamiento.

   Presentación final de Rapid-Rhino a cargo de Dña Katia Bernal de Arthocare.

Muestra un dispositivo de control de epistaxis rápido y cómodo. El dispositivo tiene una base de carboximetilcelulosa (CMC) que lleva una sustancia lubricante. Esta base promueve la agregación plaquetaria. El dispositivo se inserta en la fosa nasal con cuidado en posición horizontal, previamente humedecido en agua estéril 30 seg., se hincha con aire mediante la presión de una jeringa. Esta presión favorece la formación de coágulos. No presenta problemas en su desprendimiento cuando la hemorragia ha sido controlada.

 La compañía reparte dispositivos entre los pacientes para que se familiaricen con su uso y también para que difundan el conocimiento de este dispositivo entre los otorrinos de los hospitales. En concreto, el hospital de Sierrallana ya ha adquirido estos dispositivos para sustituir a los taponamientos con gasas y presiónque son muydolorosos.

De todos ellos ningún tratamiento es ideal para la epistaxias. El doctor Morales recomienda que lo mejor es tocar lo menos posible la mucosa nasal mientras no dé serios problemas.

Preguntas:

 -Para el Dr. Morais ¿Se pueden tratar telangiectasias en paladar,lengua, cara o telangiectasias en la piel con la escleroterapia?

Sí, y con buenos resultados. El doctor Morais lo ha hecho en cara y en hemangiomas de lengua y paladar.

-¿Y las telangiectasias traqueales?

 Respuesta del Dr. Morais: esas no las trato yo, se tratan habitualmente con láser. Comentario final, la técnica de la escleroterapia tiene detractores en Francia, Alemania y en el mundo anglo-sajón porque ha habido dos antecedentes de migración del producto esclerosante provocando ceguera. El Dr. Bernabéu comenta la necesidad de que el Dr. Morais publique sus resultados en revistas internacionales para que se pueda difundir sus resultados exitosos y recuperar el uso de esta técnica en el mundo anglosajón.

 Finalmente, dos socios, pacientes que se están sometiendo a sesiones de escleroterapia con el doctor Morais, manifiestan su reconocimiento al doctor y expresan su satisfacción y mejoría tras diversas sesiones de tratamiento en Valladolid, destacando la delicadeza con la que el doctor manipula a los pacientes de Rendu.    

Lo que podemos aprender de la red europea de anemias raras ENERCA

A continuación el Profesor Juan-Luis Vives Corrons, de la unidad de eritropatología del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, presentó la organización de la Red europea ENERCA, que es una asociación europea de anemias raras y hereditarias coordinada por el Profesor. Esta red ha sido financiada por Salud Pública Europea en tres convocatorias sucesivas 2003-2005,2005-2008 y 2009-2012. Se trata de una red de referencia europea constituida por centros de expertos nacionales.

La red engloba a 24 investigadores con financiación europea y de 24 colaboradores anexos. Estared surge para romper con el círculo vicioso en el que entran los pacientes de anemias raras peregrinando de doctor en doctor sin encontrar diagnóstico adecuado. Los tipos de anemias comprendidos en esta red son de origen diverso. Nota: el profesor Vives-Corrons considera interesante que incluyamos un link de nuestra asociación dentro de su red de la ENERCA por si alguien que tuviera anemia por hemorragia, pudiera ser paciente de HHT.